骨盆骨折查房容：骨盆骨折合并失血性休克的观察与护理查房形式：科教学查房查房地点：骨科病房主持人：玲玲主讲人：季霞参加人员：徐丽丽陆琳琰陆敏任飞燕徐敏敏榴丽丽燕许玲玲华敏护士长：大家好！今天我们将对1例严重骨盆骨折合并失血性休克患者进行护理查房。
骨盆骨折时一种严重创伤，多为强大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空坠落等高能量损伤多见。
除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。
在1890年之前，骨盆骨折的病死率为84%，到1930年大约为30%，在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。
骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。
因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。
我在2天前请大家作了病例及相关资料的查询，现在我们请责任护士任飞燕汇报一下病史。
责任护士任飞燕：34床患者，汤素芬，女性，21岁。
5月20日因不慎被重型卡车撞伤，当即感髋部、右大腿剧烈疼痛、畸形、不能活动；受伤当时神志清楚，不伴恶心、呕吐等症状，于12：30送至我院急诊。
急诊X线片示“骨盆多发骨折，左侧骶髂关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；右股骨中段骨折”。
患者神志清楚，血压100/70mmhg，脉搏100次/min，呼吸23次/min，血氧饱和度98%。
予以留置尿管一根，引流尿液颜色黄清，尿量300ml.查体腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。
右大腿肿胀压痛，足背动脉搏动存在，骨盆挤压分离实验阳性。
头颅CT未见明显异常，B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见外伤后改变。
30min后患者出现神志淡漠、心率逐渐增快、血压逐渐下降，由100/70 mmhg 逐渐降至70/50 mmhg，脉搏120-140次/min，此时尿量为20ml/h,，给以镇静、吸氧2L/min，于左、右上肢分别建立外周静脉置管，输入全血、平衡盐水，巴曲酶2iu肌注射，巴曲酶1iu静推。
经静脉滴注多巴胺，以及加快输血补液速度，血压升至90/60mmhg。
给予呋塞米20mg，静推，尿量恢复至35ml/h.经积极抗休克治疗，血压波动于90-100mmhg/50-60mmhg，为进一步治疗，以“骨盆多发骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。
入科后护理查体，体温36.8度，脉搏130次\min，呼吸23\min，血压99\58mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，全身皮肤黏膜无明显黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。
心率齐，心率130次\min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。
专科情况，视诊，四肢厥冷，皮肤潮湿，毛细血管充盈时间延长，骶尾部、腹股沟区触痛，直肠指检未见异常。
实验室检查，入院室血常规白细胞6.52ⅹ10⑼\L,血红蛋白72g\L，血小板75ⅹ10⑼\L。
目前患者的白细胞为9.86ⅹ10⑼\L,血红蛋白120g\L，血小板46ⅹ10⑼\L。
现患者入院后第3天，给予一级护理、禁食、持续心电监护。
右颈静脉置管一根（刻度为19cm），右上肢周围静脉置管一根，留置尿管一根，目前主要治疗方案如下。
一、循环方面，适当补充液体，并要是给予心血管活性药物多巴胺维持学流动力学平稳；二、予以面罩吸氧4L|min，保证氧合，予盐酸氨溴索注射液300mg化痰，维持气道通畅；三、抗感染治疗，四、重要脏器功能维护护士长：听了护士任飞燕汇报的病史，我们对该患者的情况有了大致了解大家有没有补充或想进一步了解的情况？护师季霞：我想问一下患者这2d的24h出入量分别是多少？责任护士任飞燕：患者入院后第一天，输入红细胞悬液1200ml，血浆600ml，补液3000ml，入量为4800ml，尿量有3000ml,；第二天，输入红细胞悬液600ml，血浆200ml，补液2250ml，入量为3050ml，尿量有2800ml；今日为第三天，需输入红细胞悬液400ml，血浆200ml，补液2000ml。
护士长：大家还有什么问题吗？全体护士：没有。
护士长：好的，请护士任飞燕讲一讲她认为患者现存的主要护理问题是什么？责任护士任飞燕：我认为目前患者主要存在着组织灌注量改变的问题。
理由是从患者的病史中可以看出患者有明显的外伤史，X线片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以导致大量出现。
从临床表现这方面，也证实患者有出血情况。
如患者入院后出现表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，四肢厥冷，毛细血管充盈时间延长。
再者，从入科时生命体征方面也支持组织灌注不足这一护理问题，如血压99/58mmhg，脉搏130次/min，呼吸23次/min；从血常规中看：血红蛋白72g/L，血细胞比容18%，血小板75/L。
综上所述，均表明患者由于大量出血，导致有效循环血量减少，组织灌注量不足。
护士长：很好，请徐丽丽给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大量出血？主管护师徐丽丽：首先我们可以从骨盆的解剖特点来看，构成骨盆的大部分骨为松质骨，其供血非常丰富。
当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。
而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源另一个原因是围绕盆腔壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的10-15倍，形成血管湖。
静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。
当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。
而骨盆血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。
骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、髂外动静脉分支，有时甚至伤及髂外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、髂腰动静脉、骶外侧动静脉、骶中动静脉、骶正中动静脉、臀上动静脉。
护士长：恩，是的。
骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆骨折大量的出血。
另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁及邻近组织撕裂出血，以及盆腔脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。
实习同学华敏：老师，临床上遇到这种骨盆多发骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，该如何判断患者的失血量是多少呢？护士长：这个问题提的很好。
临床上判断失血量有好几种方法，下面请哪位老师说说临床上我们是如何判断失血量的.陆琳琰：可以根据单侧闭合性骨折的部位对失血量进行估计，例如骨盆骨折失血量一般为1000-2000ml，单侧的股骨干骨折失血量一般为800-1200ml。
按照这样估计此位患者某失血量约为1800ml以上。
护士长：严重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，积聚于后腹膜后，耻骨联合分离可使骨盆容积增大。
当耻骨联合分离3cm，骨盆容积可增加4000ml。
实习同学小许：老师，严重骨盆骨折出现大量出血，发生组织灌注不足，失血性休克的概率会很高了？护士长：是的。
骨盆骨折多见于平时交通事故等高能量外伤，失血性休克时骨盆骨折最常见的并发症，所以对骨盆骨折患者，我们一定哟啊通过细致、严密的护理观察，评估组织灌注量的改变，及早发现休克以及防止休克的进一步发展。
现在讨论一下对于组织灌注不足，我们护理观察的要点有哪些？护师燕：我们需要严密观察患者的生命体征、意识精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度及尿量。
护士长：好的，接下来我们讨论一下如何观察？主管护师徐丽丽：首先，对患者的意识和精神状态的观察很重要，因为意识可反映脑部的血液灌注情况及缺氧程度。
休克早期，脑组织供血尚好，缺氧不严重，神经细胞反应呈兴奋状态，患者常表现为躁动不安。
休克中晚期转为抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞反应由兴奋转为抑制，脑部血液循环不良，病情由轻转重。
这位患者在急诊抢救时出现过神志淡漠，经积极抢救神志转清。
护师季霞：其次是皮肤色泽与肢端温度的观察。
皮肤色泽与肢端温度可反映外周灌注的情况。
休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷，提升外周血管收缩，微循环灌流不足。
如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。
责任护士任飞燕：再次是血压，心率，呼吸变化的观察，生命体征可反映组织灌注量是否充分。
每隔15-30min，测生命体征一次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，如发现在输血、补液的情况下血压仍一度降低，提示患者有活动性出血的迹象。
应及时报告医生，采取进一步措施处理。
护士陆敏：还有就是尿量是观察非常重要，因为尿量变化时是早期诊断休克的主要指标。
肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾衰竭，因为它还伴有肾小管的坏死。
其主要临床表现为少尿小于400ml或无尿小于100ml。
当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾衰竭。
此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期恢复正常。
所以我们应予以患者留置尿管，并详细记录尿量，注意有无进行性肾衰竭。
通常收缩压在80mmhg上下时，平均尿量为20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示肾脏血流灌注好转。
护士长：我们此例患者已出现有效循环血量不足，组织灌注改变发生休克，责任护士任飞燕给我们说说你采取了哪些护理措施？为什么采取这些护理措施？责任护士任飞燕：好的。
由于患者在急诊已给予抗休克治疗，在血压相对稳定，波动于90-100/50-60mmhg后转入我科。
由急诊带入左、右上肢外周静脉置管2根，留置尿管一根。
第一点，采取平卧位。
目的是为了避免搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血，加重休克。
因为搬运不当或过多的活动下肢，使已失去稳定性的骨盆再次移位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，而且导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛。
我们这位患者存在耻骨上下支的骨折，抬高下肢时会使髂腰肌收缩压迫骨折断端而引起疼痛，所以我们给她平卧位能避免骨折端移位导致出血与疼痛。
第二点，就是迅速建立右颈静脉置管一根，同时连接CVP静脉装置，测CVP，4h一次，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度。
因为2-3条静脉通道可快速、有效地补充血容量如输血输液以及应用血管活性药物。
浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。
我们通常可选择锁骨下静脉、颈静脉、颈外静脉，但要注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。
第三点，合理补液，迅速恢复有效循环血量。
由于该患者在急诊已给予抗休克治疗，我们入科护理体检所得到的血压和脉率不能完全反映出患者的失血量。
所以我采用根据创伤的性质、围这方面来判断此患者失血量约为1800ml以上。
