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20.中国重症脑血管病诊治指导规范中国重症脑血管病诊治指导规范目录第一节重症脑血管病的专科治疗一、重症脑血管病的渗透性治疗（一）渗透性治疗在脑疝时的应用（二）渗透性治疗在高颅压时的应用（三）渗透性治疗在脑水肿时的应用二、重症脑血管病的外科治疗（一）大面积脑梗死的手术治疗（二）脑出血的手术治疗（三）小脑梗死和出血的手术治疗三、重症脑血管病继发癫痫的防治第二节重症脑血管病的综合管理一、重症脑血管病的气道管理（一）气道管理的总体目标（二）人工气道的建立（三）呼吸机参数设置及人工气道的维护（四）拔除人工气道的时机二、重症脑血管病的体温管理（一）重症脑血管病患者发热治疗（二）重症脑血管病患者低温治疗三、重症脑血管病的血压管理（一）急性缺血性脑卒中血压管理（二）急性出血性脑卒中血压管理（三）重症脑血管病的静脉降压治疗四、重症脑血管病的血糖管理五、重症脑血管病的液体管理六、重症脑血管病深静脉血栓的预防七、重症脑血管病的镇痛和镇静（一）重症脑血管病的疼痛和镇痛（二）重症脑血管病的躁动和镇静八、重症脑血管病应激性溃疡的预防九、重症脑血管病的营养支持十、医院获得性肺炎的预防十一、重症脑血管病的早期康复治疗第三节重症脑血管病的质量控制一、神经重症监护病房建设要求二、重症脑血管病的质量控制标准（一）早期营养支持质量控制标准（二）重症脑血管病深静脉血栓监测与预防质量控制标准（三）医院感染与多重耐药菌管理质量控制标准（四）早期康复评估（五）病情严重程度校正病死率（六）随访附录第一节重症脑血管病的专科治疗一、重症脑血管病的渗透性治疗（一）渗透性治疗在脑疝时的应用1.渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施，一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。
2.渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施，在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗；如果不采取手术治疗，应根据患者临床表现、影像学检查、现有治疗及其效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施，如抬高床头（注意将患者头部保持居中位）、保持正常体温、镇痛镇静、过度换气、巴比妥昏迷和低温治疗等。
中国脑血管病防治指南2021
根据2021年中国脑血管病防治指南，以下是一些主要内容：
1. 脑血管病的分类与诊断：指南对脑血管病进行了详细分类，
并提供了诊断的标准和方法，包括临床表现、影像学检查和实验室检
查等。
2. 脑血管病的风险评估与干预：指南强调预防脑血管病的重要性，包括控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，以及生活方式干预，如戒烟、限制饮酒、均衡饮食和适量锻炼等。
3. 脑卒中的急诊处理与急性期管理：指南详细介绍了急诊时脑
卒中的处理策略，包括溶栓治疗和机械取栓治疗等。
同时，指南还提
供了对急性期脑卒中患者的管理建议，包括早期康复和继续抗血小板
治疗等。
4. 脑血管病的长期管理与康复：指南强调脑血管病患者的长期
管理与康复，包括药物治疗的选择与监测、血压控制、抗凝治疗等。
此外，指南还强调进行系统的康复训练，包括语言、认知和运动功能
的康复，以提高患者生活质量。
5. 脑血管病的併发症与并发症防治：指南详细介绍了脑血管病
可能出现的併发症，如脑水肿、脑出血等，并提供了相应的防治策略。
需要注意的是，此回答仅是根据题目提供的信息进行的推测，具
体内容请查阅由中国医师协会等专业组织发布的最新《中国脑血管病
防治指南2021》。
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版）自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理推荐意见：·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。
2.2 血糖管理推荐意见：·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。
《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》解读缺血性卒中血压管理及降压药物的选择指南推荐意见（一）缺血性卒中急性期血压管理《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐：1.对于血压＜220/120mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中（AIS）后最初的48~72h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（Ⅲ类推荐，A级证据）。
2.对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48~72 h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。
在卒中发作后最初24h内将血压降低15%可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。
3.对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。
4.卒中后必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持重要脏器功能（Ⅰ类推荐，C级证据）。
5.在AIS患者中，通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
6.对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。
7.对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱa类推荐，B级证据）。
8.目前尚无充足的数据指导AIS后降压药物选择，应根据患者的个体情况恰当地选择降压药物（Ⅱa类推荐，C级证据）。
（二）二级预防的血压管理《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐：1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。
·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。
不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。
·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。
1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。
·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。
2021中国脑血管病临床管理指南重点解读（全文）
一、缺血性脑血管病相关定义
首先介绍了缺血性脑血管病相关定义，包括三个方面：
1. 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不作急性梗死的短暂性神经功能障碍。
2. 非致残性缺血性脑血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）：是指不遗留神经功能残疾的缺血性脑血管病，包括以下3类人群：TIA、轻型缺血性卒中（NIHSS评分<3分或<5分）、迅速缓解且未遗留残疾的卒中，其临床特点常表现为发病时症状轻微或能够迅速完全缓解，疾病发作时不遗留或仅仅遗留轻度的神经功能缺损，不影响日常生活及工作。
3. 致残性缺血性脑血管事件（disabling ischemic cerebrovascular events，DICE）：是指发病后遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。
二、缺血性卒中患者的急诊评估及诊断
当患者出现急性卒中的症状和体征时，首先对患者进行初步评估，评估内
容包括：
1. 体格检查：生命体征、氧饱和度、心脏监护、体重记录等。
2. 实验室检查：强调血糖的重要性，其次还有国际标准化比值（INR）、肾功能、电解质、心肌缺血标志物等。
除非有紧急指征需要获得心电图，胸片或放置导尿管，否则不应延误行头部CT或rt-PA静脉溶栓。
江文教授强调，病史及影像学检查尤为重要，对表现为神经功能障碍的急性起病患者，应尽快完成病史采集，包括起病特点、诱因、最后正常时间、既往病史和用药史等，推荐使用NIHSS量表评估神经功能缺损情况。
怀疑缺血注卒中患者入急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查，不要因为任何“不必要的原因”而延误影像学评估。
图1：怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程表
三、急性缺血性卒中再灌注治疗
1. 发病4.5h内患者——静脉溶栓治疗
图2：发病4.5h内缺血性卒中患者静脉溶栓管理流程
rt-PA给药剂量和方法
0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，10%（最初1min内静推）+ 90%配100ml注射用水（1h静滴）。
静脉溶栓的监护及处理
1. 患者应收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。
2. 定期进行血压及神经功能检查，静脉溶栓治疗结束后2h内，每5min 进行血压测量和神经功能评估；之后每30min一次，持续6h；之后每小时一次直至治疗结束后24h。
3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查。
4. 如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟放置。
6. 溶栓治疗24h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查头颅CT或MRI。
2. 发病6h内患者——桥接/血管内治疗
推荐意见：
1. 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS 评分为0-1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；
③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECT评分≥6分（I类推荐，A级证据）。
2. 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。
当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
3. 发病6-24h内患者——血管内治疗
推荐意见：
1. 距患者最后正常时间6-16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A级证据）。
2. 距患者最后正常时间16-24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。
3. 发病6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓，或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗RCT进行取栓（IIb类推荐，B级证据）。
4. 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。
图3：发病6-24h内缺血性卒中患者血管内治疗流程
四、急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗
目前常用的抗血小板药物有四大类，不同类别作用靶点不同：环氧化酶（COX-1）抑制剂：阿司匹林、吲哚布芬。
ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛。
GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班。
磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。
图4：不同抗血小板药物作用靶点
1. 单药抗血小板聚集治疗
推荐意见：
1. 建议在发病后24-48h内服用阿司匹林。
对于静脉rt-PA治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林（I类推荐，A级证据）。
2. 阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（I类推荐，A级证据）。
3. 对于适合rt-PA静脉溶栓或机械取栓治疗患者，不建议将阿司匹林治疗作为替代治疗（III类推荐，B级证据）。
4. 不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗（III类推荐，B级证据）。
5. 在不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件时，西洛他唑可用，可作为阿司匹林的替代药物（IIa类推荐，A级证据）。
6. 对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100mg，每日2次）是可行的（IIb类推荐，B级证据）。
2. 双联抗血小板治疗
推荐意见：
1. 对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病24h 内启动双重抗血小板治疗[阿司匹林100mg/d，联合氯吡格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）]，并持续21d，后可改成单药氯吡格雷75mg/d，能显著降低90d的卒中复发（I类推荐，A级证据）。
2. 双嘧达莫单药抗栓或双嘧达莫联合阿司匹林双联抗栓是否更有利于预防缺血性卒中的复发，仍需要大量RCT证实（IIb类推荐，B级证据）。
3. 三联抗血小板治疗
推荐意见：
不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治疗（III类推荐，B级证据）。
图5：抗血小板聚集治疗流程
五、急性期其他治疗
推荐意见：
1. 在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管保护治疗可能获益，但尚未在临床研究中明确证实能改善患者预后及降低复发。
尚需更多的临床研究证据，目前也有相关研究正在进行中（IIb类推荐，B级证据）。
2. 诱导低温治疗缺血性卒中患者的疗效尚不明确，尚需要更进一步的研究。
多数研究表明诱导低温与感染风险增加有关，包括肺炎。
诱导性低温治疗应仅在临床试验下进行（IIb类推荐，B级证据）。
3. 不推荐高压氧治疗，除非空气栓塞导致。
高压氧治疗与幽闭恐惧症、中
耳气压伤及癫痫发作风险增加相关（III类推荐，B级证据）。
4. 用于机械血流量增加法的装置尚不完善，疗效不肯定，只能用于临床试验（IIb类推荐，B级证据）。
