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儿科机械通气在儿科医学领域中，机械通气是一项重要的呼吸支持技术，用于治疗儿童呼吸系统疾病和呼吸衰竭。
机械通气通过人工手段提供氧气和调节气道压力，帮助儿童保持正常的呼吸功能。
本文将介绍儿科机械通气的原理、应用和注意事项。
一、机械通气的基本原理儿童机械通气的基本原理是通过呼吸机，通过气道插管或面罩等途径，将氧气送入肺部，同时排出二氧化碳。
呼吸机可以根据儿童的特定情况和呼吸需求，调整通气模式、氧气浓度和吸呼比等参数，达到有效的通气支持。
二、儿童机械通气的应用儿童机械通气广泛应用于各种呼吸系统疾病，包括：1. 呼吸窘迫综合征（RDS）：早产儿常常由于肺部未充分发育而导致呼吸窘迫。
机械通气可以为这些儿童提供充分的呼吸支持，预防和处理呼吸窘迫综合征并发症。
2. 遗传性肺病：包括囊性纤维化、先天性肺畸形等。
机械通气可以改善儿童的呼吸功能，缓解症状并促进康复。
3. 呼吸衰竭：各种原因引起的呼吸衰竭，如肺炎、支气管哮喘等。
机械通气可以提供有效的通气支持，维持氧气供应和二氧化碳排出。
4. 手术后呼吸管理：某些手术后会对儿童的呼吸系统造成冲击和损害。
机械通气可以帮助儿童恢复呼吸功能，降低术后并发症的风险。
三、儿童机械通气的注意事项1. 专业医生操作：儿童机械通气需要由专业医生进行操作和监测，以确保通气参数的准确性和效果的安全性。
2. 高度监护：儿童机械通气过程中，需要密切监测儿童的生命体征、通气参数和血气分析等指标，及时调整通气参数。
3. 预防并发症：机械通气可能引起肺损伤、感染和气压伤等并发症。
医生需要采取措施，减少这些并发症的发生。
4. 适时脱机：适时脱机是指儿童呼吸状况改善后，逐渐减少机械通气的支持，使儿童逐步恢复自主呼吸功能。
脱机时需要谨慎观察儿童的病情，防止呼吸功能再次恶化。
综上所述，儿童机械通气是一项重要的呼吸支持技术，广泛应用于儿科医学领域。
通过呼吸机的帮助，儿童可以得到有效的通气支持，治疗呼吸系统疾病和呼吸衰竭。
呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用一、机械通气的目的（一）生理目的1. 支持或维持肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaC O２和pH 保持在正常范围。
②维持正常动脉血氧合，Sa O２> 90 %，Pa O２> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功能：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。
（二）临床目的1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、机械通气的适应证（一）预防性通气治疗：指征：1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的 COPD 患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后（二）治疗性通气治疗：指征：1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。
（这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。
不急于机械通气治疗。
）②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。
呼吸衰竭早期表现为低氧血症。
如 FiO２为 0.6 时，PaO２< 60 mm Hg，可考虑机械通气。
呼吸机的临床应用（一）适应证1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。
2.严重换气功能障碍急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。
3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。
4.心肺复苏。
（二）应用呼吸机的指征1.临床指征呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次.分。
2.血气分析指征pH<7.20～7.25;PaCO2>9.33～10.7kPa（70～80mmHg）;PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍<6.67kPa（50mmHg）。
（三）禁忌证1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。
2.中等量以上的咯血。
3.重度肺囊肿或肺大疱。
4.低血容量性休克未补充血容量之前。
5.急性心肌梗死。
（以上均为相对禁忌证）（四）准备工作1.检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。
2.检查电源和地线。
3.氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力>10kg/cm2）。
4.湿化器是否清洁。
（五）操作方法1.呼吸机与患者的连接方式（1）面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2h。
（2）气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。
（3）气管切开用于长期作机械通气的重症患者。
2.呼吸机的调节（1）通气量潮气量一般为10～15ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg。
（2）吸气.呼气时间阻塞性通气障碍时吸:呼为1∶2或1∶2.5，并配合慢频率;限制性通气障碍时吸:呼为1∶1.5，并配合较快频率。
应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次/分。
多功能呼吸机的临床应用【用物准备】备呼吸机及其管道、湿化器、滤纸、无菌蒸馏水、氧气、氧气减压表等。
【操作要点】1.向清醒患者解释应用呼吸机的目的及注意事项，争取其配合，然后给患者用带气囊的气管导管建立人工气道。
2.正确连接呼吸机各部件、湿化器内放入滤纸并倒入无菌蒸馏水，将减压表与氧气、呼吸机相连接，打开氧气开关，减压表压力调至0.3MPa，依次打开空压机，呼吸机及湿化器开关，连接模拟肺，根据患者病情及体重设置通气方式、呼吸参数及报警界限。
3.应用辅助/控制（A/C）通气方式时，将氧浓度（FiO2）设置最低有效水平，一般为21%～60%，潮气容积（VT）6～15ml/kg，呼吸频率（f）12～16次/分，吸气流速峰值20～40L/min，屏气时间占呼吸周期的10%左右，使吸/呼时间比值（I/E）保持在1∶2～3，湿化器湿度调至32～37℃。
4.应用同步间歇指令性通气（SIMV）方式时，呼吸频率一般设置在12次/分以下，吸气流速峰值40～70L/min，其他参数调节同前。
5.如需应用压力控制通气（PCV）方式，将压力控制调至指定压力，一般为2～3kPa（20～30cmH20），其他参数调节同前。
6.设置报警界限分钟通气量的上下报警界限为设置通气量的±20%，通气压力报警界限其上限高于吸气峰压或设置压力1kPa（10cmH2 O），下限容量控制通气时高于呼气末压0.2～0.5kPa（2～5cmH2 0），压力控制通气时为设置压力的1/2。
7.其他功能调试有：触发敏感度一般成人为-0.2kPa（-2cmH2O）左右；需加用呼气末正压通气（PEEP）方式时，最佳水平为0.2～2.0kPa（2～20cmH2O）；撤离呼吸机过程中，为了降低呼吸做功，可加用压力支持通气（PSV），一般为0.5～2.0kPa（5～20cmH20），最高不超过1.9kPa（20cmH20）。
8.调试呼吸机正常运转及呼吸机参数适当后，向患者气管导管的气囊内充气以封闭气道（压力控制通气可不封闭气道），将呼吸机与人工气道连接。
小儿脓胸开胸术后呼吸机的临床应用
作者：岳芳王贤书杨志国程征海方江顺陈志国作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院
【关键词】小儿脓胸开胸术
小儿脓胸开胸术后常出现肺不张或肺膨胀不全，胸腔积液量持续增多，如不及时处理，促使病肺尽快复张，缩小残腔，减少胸腔积液，往往会导致不良后果。
当今，呼吸机的应用已日趋普遍，它不仅是危重儿抢救治疗的重要手段，对小儿脓胸开胸术后支持性通气也起到了重要作用。
我科自2006年11月至2008年3月对61例小儿脓胸开胸术后实施了呼吸机支持通气，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组61例，男35例，女26例；年龄2月～11岁；局限性脓胸20例，41例单纯脓胸41例；脓气胸15例，脓胸合并肺囊肿或肺脓肿肺叶切除5例。
1.2 机械通气模式
患儿带气管插管安返监护室，立即建立机械通气模式。
采用美国产VIP GOLD BIRD婴儿/儿童呼吸机，应用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory,SIMV)，持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)，压力支持(pressure support,PS)，时间切换压力限制模式(time change pressure
controlled,TCPC)。
根据术毕时血气结果：①设置平均呼吸机参数初调值：吸入氧浓度(FiO2)40%～60%，吸气峰压(PIP)14～22 cm H2O，呼气末正压(PEEP)2～4 cm H2O，I∶E为1∶1.5～2.2，频率(f)20～30次/min;②然后根据治疗效果及血气等逐步降低参数及撤机。
联机后观察胸廓运动幅度及双肺呼吸音情况，0.5 h后测动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数。
1.3 呼吸机联机后，为防止人机对抗，我们给予咪唑安定即国产力月西(咪达唑仑)镇静。
首先用2～3 mg负荷量静脉注射，之后予0.05～0.1 mg·kg-1·h-1的剂量，用5%葡萄糖注射液稀释后微泵静脉注射。
以后根据小儿烦躁程度予以地西泮，每次0.1～0.3
mg/kg，或者苯巴比妥3～5 mg/kg，或者10%水合氯醛0.5～0.6 ml/kg 灌肠，用药期间监测小儿心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度。
1.4 脱机指征
(1)患儿神志清楚，自主呼吸强烈，有足够通气量；(2)血压平稳，血氧饱和度达90%以上，四肢末梢循环良好，极少或不用正性肌力药物；(3)无心律失常；(4)无脑、肝、肾等重要器官损伤表现；
(5)床旁胸片显示病肺膨胀良好。
带机时间一般12～72 h，尽量缩短时间。
达到撤机指征后，多采用直接撤机；少数患儿带机时间偏长，病情重，病肺病变严重，则采用过度性撤机；过度性撤机应用SIMV、PSV和CPAP的通气模式过渡。
撤机后，尽量早拔管，以避免喉头水肿及感染；拔管前拍背，吸痰；气管内滴入地塞米松1～2 mg，再次彻底吸痰，然后拔出气管插管。
1.5 术后观察项目
(1)记录机械辅助呼吸持续时间；(2)分别测机械辅助呼吸及拔管后自主呼吸动脉血气；(3)听诊双肺呼吸音情况；(4)术后床旁胸片及撤机后胸部CT，观察病肺膨起情况。
1.6 结果
(1)小儿脓胸开胸术后应用呼吸机时间需要根据患儿具体情况而定，本组61例，其中52例带机时间为12～24 h(85.2%)，6例为24～48 h(9.8%)，3例48～72 h(5%)。
(2)血气结果：本组中绝大多数患儿拔管前后血气结果能维持在比较满意水平，见表1。
(3)本组所有患儿拔管前床旁胸片观察，病肺均得到充分膨胀，拔管后近期胸部CT显示，仅1例再次出现肺不张，再次带管1 d后，肺复张拔管。
(4)带胸腔闭式引流管时间明显缩短，一般带管时间为2～5 d。
(5)住院时间缩短，可缩短2～10 d。
表1 拔除气管导管前后动脉血气分析结果（略）
2 讨论
2.1 呼吸机辅助呼吸对小儿脓胸术后康复作用
及时上呼吸机，有利于机体损伤修复和器官保护，病情稳定，促进康复［1］。
这是因为：(1)胸部手术后，刀口疼痛，限制患者吸气量；并且因为疼痛，使患儿不敢咳嗽，致使分泌物潴留气道，堵塞小支气管，造成局部肺不张［2］。
(2)麻醉药、镇痛药、肌肉松弛药的残余影响，使呼吸中枢及呼吸肌受到抑制［3］。
(3)术后配带胸带，胸带限制呼吸运动幅度，并且肺叶切除直接减少肺的气体交换面积。
(4)小儿处于生长发育阶段，氧耗量较成人大，对缺氧敏感。
呼吸机辅助呼吸有利于克服气道阻力，改善肺通气，改善肺通气，促使萎陷肺泡膨胀［4］，使病肺尽可能复张，缩小残腔，减少胸腔积液，尽早拔出胸腔闭式引流管。
在使用呼吸机过程中，定时检测血气指标，严密观察小儿胸廓运动幅度，听诊双肺呼吸音情况，胸廓X线影像及生命体征变化；及时发现问题，及时处理。
2.2 呼吸机辅助呼吸时间
通过对本组61例小儿观察发现，小儿脓胸开胸术后呼吸机辅助呼吸时间与病肺病变程度及小儿年龄密切相关。
本组85%的患儿能在24 h内撤机，对肺部病变重，如肺脓肿或肺囊肿后肺叶切除；在下级医院耽误较长时间，病程已较长，没有经过正规治疗而转入我院；小儿年龄小，一般低于10个月的，自主呼吸恢复慢，加之手术对患儿创伤大，带机时间偏长。
总之，视病情需要，个体差异，调整呼吸机使用时间。
2.3 小儿手术完毕，带气管插管安返病房，连接呼吸机。
初返病房时，因麻醉药作用，小儿多尚未清醒，一般不至于产生人机对抗。
但在小儿逐渐清醒过程中，因手术创伤疼痛刺激，不能耐受气管插管，呼吸参数调整不合适等原因，容易产生人机对抗；所以连机后，即开始给予咪唑安定镇静。
咪唑安定起效迅速、半衰期短［5］，在ICU危重患者的应用中，有独特的优点，可通过调节药物的剂量达到相应的镇静水平［6］。
并保持镇静清醒状态，不影响咳嗽、咳痰，有利于肺部炎症的控制，脱机时间明显缩短［7］，也很少发生人机对
抗。
2.4 脱机处理
我们体会，小儿年龄小，合作能力差，管理上不如成人；小儿气道口径小，自主排痰差；肺部疾病，痰液一般较多，黏稠，不易排出，气道阻塞随时可能发生；因此，除了观察生命体征平稳，血气结果满意，均要给予美国产G5 FLEXIMATIC振动排痰机拍背，充分吸痰；然后气管内滴入适量地塞米松，再次彻底吸痰，最后拔出气管插管。
2.5 应用呼吸机常见问题及处理
(1)脱管：小儿突然发绀，自主呼吸增强，肺部听不到与机械节律同步的呼吸音，考虑脱管。
这种情况多由于小儿术后躁动，吸允气管插管，或拍胸片移动体位，吸痰，胶布黏性差或粘着方法不当等引起；如发生脱管，立即拔出，给予面罩吸氧，观察患儿自主呼吸情况，如呼吸较强，可不再插管；如自主呼吸差，要再次插管。
(2)堵管：患儿痰液黏稠或有凝血块，易发生堵管，定时气管冲洗，拍背，一定负压吸痰。
(3)插管深度不当：上机后，及时复查床旁胸片，确定导管顶端位置在第2胸椎水平或在气管分叉上1～2 cm处。
(4)肺不张：气管插管过深、胸部物理疗法做的不够、呼吸机管道加温湿化不够等均可引起肺不张，发现后，及时调整气管插管深浅、加强护理、摆正体位、吸痰、上呼吸机前后检查湿化装置即可。
(5)机械通气相关性肺损伤：肺部炎症重，或肺修补后，再次形成肺漏气，或健肺出现漏气情况，发现后调整呼吸机参数，处理漏气。
(6)呼吸机相关性
肺炎：多为下呼吸道感染，因小儿脓胸开胸术后应用呼吸机为支持性通气，带机时间短，很少发生该类问题，发现患儿体温不稳定，动脉血氧分压下降，气道脓性分泌物，及时做痰培养，调整用药，同时气道冲洗液尽量少用或不用抗生素，单纯给予生理盐水，防止耐药菌产生。
(7)撤呼吸机后，要继续监测12～24 h，观察患儿是否能耐受。
总之，小儿脓胸开胸术后常规应用呼吸机，能减少并发症，促使病肺尽快复张，缩短带胸腔闭式引流管时间，缩短病程，具有很好的疗效。
【参考文献】
1 柳国胜.小儿呼吸机的临床应用.实用儿科临床杂志，2003，18：594－597.
2 王保国，周建新主编.实用呼吸机治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.229.
3 顾恺时主编.胸心外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.249.
4 Somma J，Donner A，Zomirodi K，et al.Population phamacodynamics of midazolam adminidter ed by target controlled infusion in SICU Patients after CABG Surgery.Anesthesiology，1998，89：14301443.
5 单红卫，杨兴易，陈学云，等.机械通气患者应用咪唑安定的临床意义探讨.医师进修杂志，2001，24：4142.
6 冯彦平.咪唑安定对机械通气患者的临床疗效观察.河北医药，2007，29：982.
7 周晓光主编.新生儿机械通气治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004.232.
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