教学病例收集登记表

附件2 学校学生病情信息登记表
一、基本情况
姓名: 性别: 年龄: 民族:
身份证: 籍贯:
家长及联系电话:
家庭住址:
就读学校: 班级:
班主任及电话:
二、症状和体征
口发热，最高温度度，口寒战、口干咳、口咳痰、□鼻塞、口流涕、口咽痛、口头痛、□乏力、口肌肉酸痛、口关节酸痛、口气促、口呼吸困难、口胸闷、口胸痛、□结膜充血、□恶心、口呕吐、口腹泻、口腹痛、口其他
三、就诊情况
发病日期: 就诊医院:
医院初步诊断:
四、流行病学史
患者发病前14天内是否有以下暴露史:
1.是否有其他病例报告地区的旅行史或居住史: 是□否口
2.是否接触过境外回国人员: 是口否口
3.是否接触过确诊或无症状感染者: 是□否口
4.是否接触过任何野生动物和野生动物尸体: 是口否口
5.其他:
填表人: 填表时间:
昆明市西山区教育体育局 2021年12月30日印发。

林坪学校患病学生情况登记表班级 学生数患病学生数班主任 日期1、 此表由班主任如实认真填写；2、 此表于当日上午（或下午）第一节课后报德育处郑老师。

林坪学校患病学生情况登记表 班级 数学生数患病学生班主任日期3、此表山班主任如实认真填写；4、此表于当日上午（或下午）第一节课后报德育处郑老师。

林坪学校患病学生情况登记表班级学生数患病学生数班主任日期5、此表曲班主任如实认真填写；6、此表于当日上午（或下午）第一节课后报徳育处郑老师。

学生因病缺勤病登记制度学校是群体集聚的场所，一些群体性传染病的流行，往往是个体传染患者没有得到及时、有效的控制。

因此，执行因病缺勤追查与登记制度，对于确保校园内的卫生安全，关系重大。

根据上级有关要求，特制订本制度如下：一、各班班主任对于因病缺勤的学生，应当了解学生的患病情况和可能的病因，如有怀疑，应及时追查学生的患病情况和可能的病因，以做到对传染病病人的早发现。

二、各班班主任负责每天班内因病缺课学生人数的统汁与登记，并做好因病缺课学生的联系工作，将联系情况报告学校，并作进一步的家庭联系。

三、一日活动中发现学生有传染病早期症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐等）以及疑似传染病病人时，应当及时告知学校，以便进行进一步排查，确保做到对病人的早发现、早报告，并做好相应的记录。

四、告知家长学生因病缺课时要事先向班主任汇报请假，说明病因。

五、班主任对边治疗边要求来校的学生家长要做好说服劝止工作，在家中治疗休息，病愈后要查验传染病复学医学诊断报告或进行观察后才能进班。

瑞安市林垛学校2016年1月］］日。

疫情处置提交资料：1、学校结核病例密切接触者筛查登记一览表2、肺结核患者的密切接触者调查表3、学校肺结核筛查汇总登记表4、阳性或疑是患者转诊和确诊情况记录单（无疑是或阳性不提交）5、健康教育相关资料（通知、签到、课件、照片等等）6、学校结核病防治指导记录7、学校消毒记录及相关照片8、学校结核病疫情调查处置报告（电子档和纸质）其他非必须资料：1、学校肺结核患者个案调查表2、学校结核病流行病学调查表学校结核病例密切接触者筛查登记一览表注：1、接触者类别填写同班、同寝室、师生、家属、教室/寝室同楼层等；2、结素试验皮试时间和观察结果时间填写到小时，结果填写横径*纵径结果判定填写强阳性、阳性、阴性；3、15岁以下接触者仅开展可疑症状+结素筛查，15岁以上接触者开展可疑症状+结素+胸片筛查。

肺结核患者的密切接触者调查表学校肺结核筛查汇总登记表»»»».»»（参考）标题关于XXX学校结核病聚集性疫情的调查处置报告一、基本信息主要内容：1.学校类型，是否民办，是否寄宿制。

2.校园面积，师生人数，住校生人数。

3.平均教室/宿舍面积，每班/宿舍人数。

4.患者所在教室，是否是单独教学楼，是否全年级都在一层，宿舍安排等。

5.是否有医务室，是否有校医，新生入学是否有结核相关检查。

二、疫情发生发展情况主要内容：1.前几例患者情况：对引起疾控重视开展筛查前的几例患者，逐例说明姓名、班级、出现症状及日期、就诊情况、确诊日期、是否报告大疫情，反映前几例患者存在问题。

首发病例，按症状出现日期为准。

可附所有患者情况表作为附件。

2.疫情发现和处置过程：简略说明发现、处置过程，有多轮筛查，主要说明多少例患者是就诊的，哪些是筛查出来的，主要筛查的时间点、方式、范围即可。

3.最终确诊患者：共计多少人，实验室和临床诊断多少人，疑似待确诊多少人。

其中，多少人是重症患者。

多少人有症状。

精品文档1附录5.1学校传染病预防控制工作相关表格示例5.1.1晨检记录表中小学校晨（午）检记录表说明：（1）缺课：未缺课或缺课不足1课时记为0天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热：腋下体温≥37.5℃者直接勾选，并填写具体体温，低于37.5℃者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于3次（不含3次）；（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼：眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状；（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可；（8）诊断结果：必须根据医院给出的明确诊断填写。

.中小学校晨（午）检工作要点及填表说明一、每天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、午检，保证晨、午检时间专时专用。

二、需要登记在此表上的学生：（1）当日因病缺课1课时以上（含1课时）的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。

晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课1学时及以上者，应记录缺课天数。

连续缺课或发病的学生，每天应连续登记。

三、晨、午检内容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。

教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（≥37.5℃）、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。

四、询问法参考内容：①昨晚是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？②身上是否有红点、疙瘩、水疱？③有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？④去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？五、观察法参考内容：①学生的精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置；②对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发烧及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；③询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。

病例报告记录表（样板）病例报告记录表(样板)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。

举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。

如□0□4。

入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型□□□糖尿病患者；2. 年龄在18～80岁之间；□□□3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1. 预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4. 正在接受肠内或肠外营养□□□5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□6. 糖尿病酮症酸中毒□□□7. 妊娠期女性□□□8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料性别：□男/ □女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。

例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。

选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。

为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字青山6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。

临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。

传染病报告制度为贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，根据《学校卫生工作条例》的规定、为了学生、教职工身体健康的正常教学秩序、特定如下制度。

一、认真学习和宣传《中华人民共和国传染病防治法》。

明确传染病在我国青少年中发病率高，必须加强预防的要求。

同时师生必须记住传染病分甲乙丙三大类共39种。

甲例传染病2种：鼠疫、霍乱;乙例传染病26种：非典、水痘、甲流、病毒性肝炎、伤寒、艾滋病、乙脑等;丙例传染病11种：流行性感冒、风疹、手足口病流感流行性腮腺炎等。

二、防治管理组织和任务：1、组织领导：成立学校传染病管理领导小组组长：（校长）组员：（卫生老师）、各班班主任疫情报告人：2、工作任务：把住三个环节：传染源、传播途径、易感人群。

做到五早：早期预防管理、早发现、早诊断、早报告、早隔离治疗。

严格疫情报告：（1）、发现甲例传染病乙例传染病中的非典肺炎、人禽流感、肺炭疽、甲型H1N1流感以及疑似病人、2小时内报当地防疫部门。

（2）、发现乙类和丙类传染病和疑似病人24小时内上报当地卫生防疫部门。

3、具体措施：（1）、充分利用学校的电视、板报、图片等进行传染病知识宣传、（2）、严格执行学生用品、餐具、水果、环境、卫生间等消毒制度。

（3）、建立学生因病缺课登记卡，随时掌握学生情况。

（4）、建立传染病疫情报告卡和登记记录。

（5）、坚持晨、午检制度。

（6）、新生入学索取医院体检健康证明。

因病缺勤病因追查与登记制度为了保障广大学生的身体健康，有效防止传染病疫情在学校的发生，早期发现传染病病人和疑似病人，做到早隔离，早治疗，根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本校因病缺勤病因追查与登记制度。

1、班主任对早晨到校的每个学生进行观察、询问，了解学生出勤、健康状况。

2、发现学生有传染病早期症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）以及疑似传染病病人时，应当及时告知学校疫情报告人。

3、学校疫情报告人要进行进一步排查，以确保做到对传染病病人的早发现、早报告。