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相关证明粘贴处
病历复印申请表
委托声明
因 ，不能前来办理病历复印手续，特委托 前来办理。
特此声明
（附：本人及被委托人身份证复印件各壹份）
委托人：
年 月 日
患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
救治日期：
病案号：
申请人 姓名：
身份证 号码：
申请人与 患者关系：
申请复印内容
□
院前急救病历 □ 院前病历告知书
申请人签字：
年 月 日
科室
审批
意见
同意复印上述病历资料，
请留存身份证复印件及相关证明 科长签字： 年 月 日
病案室审批意见
签 字：
年 月 日
复印承办人签字：
复印时间：。
苏州大学附属第一医院（十梓街院区）病历复印申请表★复印病历流程：（1）申请人根据需要领取《病历复印申请表》→（2）出院10个工作日后，申请人携带证明材料及填写好的《病历复印申请表》至质量管理处（病案室）→（3）质量管理处（病案室）审核→（4）审核完毕后提供病历复印→（5）缴费→（6）加盖病历复印专用公章★备注：依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：1、患者有权复印的病历资料有：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、复印申请人需提供的身份证明材料：①患者本人申请复印的，提供本人有效身份证及复印件。
②若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供授权委托书（见背面）及双方身份证原件及复印件。
③患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。
④保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。
3、患者复印病历需交纳相应的工本费。
复印病历授权委托书委托人：联系电话：有效证件号码：受托人：联系电话：有效证件号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人因故无法亲自至苏州大学附属第一医院申请病历资料复印，特郑重委托由作为我的代理人代为申办，此代理行为视同本人行为，并由本人承担一切法律责任。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日。
复印病历申请表
为了尊重和保护您的知情权、隐私权，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》等有关规定，我们有责任为您复印您在我院住院病历中的有关资料，请您或者代理人按规定提供有效身份证件并如实填写以下内容并予以签名。
可以为您复印的病历资料包括:入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术及麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录。
患者签字:
住院号:
复印原因:
患者身份证号:
代理人签字:
代理人与患者本人关系:
代理人身份证号:
复印时间: 年月日
附件:(有效证件复印件)。
赵化镇中心卫生院病历复印申请表患者姓名：性别：年龄：
科别：病区：床号：
住院号：入院日期：出院日期：申请复印原因及内容：
患者（家属）签字：
年月日
科
室
意
见科主任签名：
（运行病历）
年月日医
院
意
见医务科盖章：
年月日
病
案
室
管
理
人
签
名
年月日
注1：按照国家有关法律规定，患者有权复印或者复制的病历资料有：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。
注2：其他病历部分患者无权复印，由医疗机构负责保管。
注3：依照卫生行政部门的规定，患者复印或者复制病历资料应交纳\相应的工本费。
县人民医院
现运行病历复印申请表
信息科病案室:
我科病人 _____________住院号 __________因_______________ 需复印: 1门诊病历☐2住院志☐3体温单☐5化验单(检验报告)☐
4医嘱单☐6医学影像检查资料☐7特殊检查同意书☐8手术同意
书
☐9手术及麻醉记录☐10病理资料☐11护理记录☐12入院证☐
医务科意见:
批准人(签名盖章):
日期:_______年____月____日我科已审验申请人的有效证件(1身份证☐ 2户口本☐)对照无误，
将病历资料复印，请贵科查验加盖公章。
__________科管床医师____________ 科主任____________
年月日
说明:
1.病人本人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本。
2.委托他人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本、委托书及被委
托人有效身份证。
3.保险公司、律师及公、检、法机关需复印病历时先到医务科申请，批
准后通知有关人员准予复印。
4.现运行病历复印申请表在医务科加盖“病历复印专用章”后存病历。
5.病人有效身份证件复印件及委托书存病历。
6.因复印现运行病历不当导致的一切法律后果由科主任负全责。
7.现运行病历由管床医师亲自陪同复印。
病历复印申请表
备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：
1、患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医
学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。
2、复印申请人需提供的身份证明材料:
(1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。
（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人）,需要提供委托书及双方身份证明复印件.
(3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。
（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。
3、患者复印病历需交纳相应的工本费。
复印病历资料申请审批表
患者姓名：性别：年龄：科别：
住院号：入/出院时间：年月日-- 年月日
复印内容，为各种客观资料，包括以下：
1.住院病历中的入院记录；
2.体温单；
3. 医嘱单；
4. 化验单(检验报告);
5. 医学影像检验报告；
6. 特殊检查（治疗同意书）
7. 手术同意书；8. 手术及麻醉记录单；
9. 病理报告；10. 护理记录；
11. 出院记录，12.住院证明存根。
13.其他：
复印总页数：复印工本费：
申请人签名：身份证号：
联系电话：
审批意见：
医务科签名（盖章）
年月日
病历复印申请人：
患者本人：身份证号码：手印：被授权委托人：身份证号码：手印：其它机构：单位证明：填于申请书背面。
