表格三：病例登记表

脑卒中、冠心病病例登记册
说明：1.本表供各级医疗机构防保人员登记脑卒中、冠心病发病病例，请详细登记姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人。

病人如一月内有两次发病者，只记一次。

2.诊断分型：①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞⑤腔隙性脑梗死⑥分水岭脑梗死⑦未分类脑卒中⑧急性心肌梗死⑨冠心
病猝死
3.确诊单位：①省级医院②市级医院③县级医院④乡镇级医院⑤其他⑨不详
4.死亡原因：不一定为脑卒中或冠心病。

5.登记册可按脑卒中和冠心病两类分开登记汇总。

流感样病例暴发疫情相关信息登记表
初次报告 进程报告 结案报告
报告单位：报告时间：年月日
事件类别： 流感样病例暴发疫情 确定为流感暴发 排除流感暴发
事件名称：；事件发生时间：年月日
事件发生单位：；发病人数、波及人数、死亡人数；采集呼吸道标本的病例数；标本得到检测的病例数；流感病毒阳性的病例数；（甲型流感例、乙型流感例、混合型例）。

流感样病例调查一览表
调查单位：联系人：联系电话：
流感样疾病重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
姓名：；性别：；年龄：岁；民族：；
身高：cm；体重：Kg；单位：；
联系电话：；
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
入院日期：年月日入院临床诊断：
（三）既往史
有无下述基础疾病
慢性肺部疾病□是 否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（）心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（）代谢性疾病□是□否□不清楚
如果是，□糖尿病（类型：□I型□II型□不清楚）
□高脂血症□其他（）
慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
癌症肿瘤□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
发病时处于免疫抑制状态（如糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，列出名称：
是否有其他系统疾病□是□否□不清楚；
如果是，列出名称：
（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？□是□否□不清楚；
如果是，孕期周，第次过去一年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚。

病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。

传染病登记表
传染病登记表
1：登记表简介
传染病登记表是用于记录和汇总传染病病例信息的标准文件。

通过收集相关数据，可以及时掌握传染病的疫情情况，为和医疗机构提供决策依据和指导措施。

2：登记表内容
2.1 病例基本信息
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 联系方式
2.2 病情信息
- 症状描述
- 发病日期
- 确诊日期
- 就诊医院
- 住院/门诊
- 临床诊断
2.3 流行病学史
- 是否接触过传染病病人
- 是否接触过野生动物
- 是否有国内外旅行史
2.4 防控措施
- 隔离情况
- 治疗情况
- 接种疫苗情况
3：登记表填写指引
3.1 确保登记表的完整性和准确性。

3.2 确认填写人员的身份和资质，如医生、护士或疾控人员。

3.3 按照指定格式填写信息，确保信息清晰明了。

4：登记表使用与存储
4.1 传染病登记表应由指定人员进行管理和存储。

4.2 传染病登记表应妥善保管，确保数据的安全性和隐私保护。

4.3 数据备份与同步更新，确保及时准确掌握最新的疫情动态。

5：附件
（此处所附带的文件或相关资料，并注明文件名称和编号）
6：法律名词及注释
6.1 传染病防治法：指定了传染病的预防控制和管理规定。

6.2 传染病暴发应急预案：针对传染病的突发疫情，制定的应
急处理方案。

（在此处添加需要解释的法律名词，并附上相应的注释。

）。

病例报告记录表（样板）病例报告记录表(样板)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。

举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。

如□0□4。

入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型□□□糖尿病患者；2. 年龄在18～80岁之间；□□□3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1. 预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4. 正在接受肠内或肠外营养□□□5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□6. 糖尿病酮症酸中毒□□□7. 妊娠期女性□□□8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料性别：□男/ □女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

(完整版)小学学生传染病登记表小学学生传染病登记表 (完整版)请定期更新此表格，记录小学学生的传染病情况。

当学生出现传染病症状时，请立即通知他们的家长并采取必要的防控措施。

同时，确保学校保持干净和卫生的环境，以减少传染病的传播。

注意事项：- 如果学生患有传染病，请在表格中填写学生的姓名、班级、传染病名称以及发病日期。

- 请尊重学生的隐私权，确保表格中的信息安全。

- 每当有新的病例发生时，请及时更新表格，并记录发病日期。

谢谢合作！English TranslationPlease regularly update this form to record the cases of infectious diseases among elementary school students. When a student exhibits symptoms of an infectious disease, please inform their parents immediately and take necessary prevention and control measures. Additionally, ensure that the school maintains a clean and hygienic environment to minimize the spread of diseases.Notes:- If a student is diagnosed with an infectious disease, please fill in the student's name, class, disease name, and date of onset in the form.- Respect the privacy rights of students and ensure the security of information in the form.- Whenever new cases occur, please update the form promptly and record the date of onset.Thank you for your cooperation!。

医院感染病例登记本一、引言医院感染是指在医疗机构中，患者在接受医疗服务的过程中，由于各种原因导致的新发生的或者在入院前已经存在但在入院后才表现出来的感染。

为了及时掌握医院感染病例的情况，并采取相应的防控措施，本文提出了医院感染病例登记本的标准格式。

二、登记本的基本信息1. 登记本的名称：医院感染病例登记本2. 编制单位：医院感染管理科/医院感染控制委员会3. 适合范围：所有医疗机构4. 目的：记录医院感染病例的相关信息，为感染控制提供依据。

三、登记本的内容1. 患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 出院日期：XXXX年XX月XX日- 科室：XXX科- 病区：XXX病区- 床号：XXX床2. 感染信息- 感染类型：XXXX（如：呼吸道感染、尿路感染、血流感染等）- 感染部位：XXXX（如：肺部、泌尿系统等）- 感染病原体：XXXX（如：细菌、病毒等）- 感染日期：XXXX年XX月XX日- 感染来源：XXXX（如：内源性、外源性等）- 感染程度：XXXX（如：轻度、中度、重度等）- 感染相关检测结果：XXXX（如：病原学检测结果、药敏试验结果等） - 感染相关治疗措施：XXXX（如：抗生素使用情况、手术治疗等）3. 相关防控措施- 防控措施：XXXX（如：手卫生、环境清洁、消毒措施等）- 防控效果评估：XXXX（如：有效、无效等）4. 感染相关指标- 发热情况：XXXX（如：体温曲线、持续时间等）- 白细胞计数：XXXX（如：细胞计数、分类计数等）- C反应蛋白：XXXX（如：检测结果、变化趋势等）- 其他相关指标：XXXX（如：血培养结果、X光片等）5. 感染后并发症- 并发症类型：XXXX（如：败血症、感染性休克等）- 并发症发生时间：XXXX年XX月XX日- 并发症处理措施：XXXX（如：药物治疗、手术干预等）四、登记本的使用方法1. 登记本应由医院感染管理科/医院感染控制委员会负责编制和管理。