疑难病例讨论登记本

疑难病例讨论制度
（一）凡遇疑难（指入院一周以上仍未明确诊断或诊断明确但疗效不佳者、入院两周未确诊的，报业务主管部门组织全院相关科室人员讨论）、危重、抢救病例，科内必须及时组织相关人员进行讨论，提出诊断意见和治疗方案。

（二）病例讨论由专科主任或副主任医师以上人员主持，各级医师参加。

疑难病例原则上每周进行一次，危重、抢救病例应根据病情需要随时进行。

（三）讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；病例讨论内容和结论应及时整理并记入病程记录中和《疑难病例讨论登记本》内，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持者必须在24小时内修改讨论记录并签名。

（四）若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务部，由医务部邀请并组织院外专家进行会诊。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

疑难、危重病例讨论登记本
_______科
从化市中医医院
说明：
一、危重、疑难病例讨论:
1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论.
2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。

二、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。

根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。

三、主管医生必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对疑难、危重病人提出初步意见.
四、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见.
五、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。

病例讨论摘要记录于病程录中。

疑难/危重病例讨论记录
疑难病例讨论记录(续页)。

二甲医院护理疑难病例讨论制度
1.为提高护理质量及业务水平，各专科疑难、特殊、死亡、护理纠纷病例及新开展项目的护理病例等，作为护理讨论病例。

2.各科必须严格执行病例讨论制度，建立护理病例讨论登记本。

3.凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应组织科内护士进行科内护理病例讨论，并及时记录。

4.全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

5.急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

6.护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

7.各科室至少每季度进行护理病例讨论一次。

8.护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。

6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。

二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。

（内容详见病历）。

7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。

护理疑难病例讨论制度
1.为提高护理质量及业务水平，各专科疑难、特殊、死亡、护理纠纷病例及新开展项目的护理病例等，作为护理讨论病例。

2.各科必须严格执行病例讨论制度，建立护理病例讨论登记本。

3.凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应组织科内护士进行科内护理病例讨论，并及时记录。

4.全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

5.急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

6.护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

7.各科室至少每季度进行护理病例讨论一次。

8.护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。