医院感染病例报告卡科室床号姓名性别年龄住院号入院日期年月日入院诊断：1. 2. 发生医院感染日期年月日医院感染部位： 1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿系统4.胃肠道 5.血液系统 6.皮肤与软组织 7.手术部位 8.中枢系统 9.骨、关节 10.生殖系统 11.口腔 12.其他手术患者填写以下信息：手术名称：手术日期年月日择期手术□是□否手术切口类型□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□IV ASA分级□1 □2 □3 □4 □5手术持续时间﹥3小时□是□否NNIS评分□0 □1 □2 □3报告医生报告日期年月日填写前，请仔细阅读《填写说明》（背面）。
防保感控处填写说明：1、依据《医院感染诊断标准》诊断医院感染疾病。
2、该报告卡须在医院感染发生后24小时内填写并报送医院防保感控处（敬业楼二楼防保感控处或儿童医疗中心预防保健中心诊断室）3、手术切口类型：按照现行的手术切口分类标准分类。
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
4、麻醉分级(ASA分级)：将麻醉分为六级(ASA分级)，P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（P6不作日常监测）。
5、NNIS评分：即“手术风险分级标准（NNIS）”，分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级。
