系统性红斑狼疮中医辩证分型及治疗进展
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系统性红斑狼疮中医辩证分型及治疗进展
惠新园;杨勤军
【摘 要】中医对于系统性红斑狼疮的诊疗有多种分型,临床因证立法,随法选方论治,疗效甚佳。现代临床学者立足于传统中医药经典理论,结合现代医学生理、病理理论,对系统性红斑狼疮的病因病机、辨证分型、选方用药论治等方面都有着深刻的认识,充分发挥了中医药的优势,开启了系统性红斑狼疮治疗的新篇章。建议研究学者以中医药理论为基础,进一步明确中医药治疗系统性红斑狼疮的作用机制,形成一个完整而规范的理论体系,进而拟定一套规范的诊断与治疗方案。
【期刊名称】《江西中医药大学学报》
【年(卷),期】2016(028)005
【总页数】4页(P116-119)
【关键词】系统性红斑狼疮;辩证分型;病因病机;中医药;研究进展
【作 者】惠新园;杨勤军
【作者单位】安徽中医药大学中医临床学院,合肥230038
【正文语种】中 文
【中图分类】R259
系统性红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身性免疫性疾病，其血清是具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体[1]。临床表现复杂多样，开始往往仅累及一到两个系统，表现为轻度的皮疹、关节炎、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等。随着病情的进展可能演变为心脏、肾脏、神经系统等多系统损害，甚或发生“狼疮危象”,影响患者生活质量，甚者可威胁生命。西医治疗以长期使用激素、免疫抑制剂等药物对症治疗为主，副作用较多。现代研究表明中医药治疗以及中西医联合治疗可以减少西药治疗的不良反应，改善患者症状、提高生存质量，并且在减少并发症、巩固临床疗效等方面有突出优势。兹就近几年应用中医药治疗SLE的研究情况进行综述，以期进一步提高中医药治疗该病的临床疗效。
根据SLE的临床表现中国医学将其命名为“阴毒病”“茱萸丹”“温毒发斑”“蝶疮流浊”等。SLE病情复杂，中国医学对于该病病因病机的研究尚未完善，诸多医家对其认识各持己见，众说纷纭。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》指出：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”将阴毒病、阳毒病合称为阴阳毒，与SLE临床皮肤黏膜的盘状红斑、面部赤斑及冻疮样皮损等相类似。《诸病源候论·温病发斑候》云：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮…至夏遇热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹如绵文也。”此中温病发斑即为外邪袭表，内毒留滞，内外合邪，每遇夏热，发于肌表，合而成病。《温疫论》中有：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑，若下之，内壅一通，则卫气亦从而疏畅，或出表为斑，则毒邪亦从而外解矣。”多因体内邪气壅滞于血分，不得外舒，而引发斑毒。
现代医家在先贤的认识基础上，结合现代研究，对SLE的病因病机有了深刻的认识。艾儒棣[2]认为，该病以真阴不足为致病之本，以热毒瘀阻为标，君火不明、相火妄动，日久蕴热内生毒邪，真阴耗损，卫气不藏，郁而化火，灼伤津液，内外合邪，燔灼营血，脏腑功能继而受损。杨仓良等[3]从“毒”讨论SLE，认为该病以外感风寒湿热毒邪为先导，以痰瘀虚毒互患、脏腑功能失调为机理。首先机体感受外邪，毒邪久恋，合邪成痰，痰壅浊聚，血脉壅塞，加之先天体虚，毒邪乘机耗伤正气，内外俱虚，痰浊瘀血阻滞脉内继而痰瘀虚毒互结，进而损害机体各个系统。夏嘉等[4]认为在SLE诸多致病因素中，“瘀”为致病关键，既可因瘀致病，也可因病致瘀，瘀血贯穿病程始终，停滞脉中，损伤脉络，促使病情迁延难愈，故活血化瘀应当贯穿治疗始终。王圣祥等[5]从伏温角度认识SLE，认为本病属伏温，邪伏于少阴肾，病发于厥阴肝，肝肾病变是本病之根本。病初因肝火亢盛，热极生风，上扰清窍而出现实热性病变耗伤阴血，继而因肝肾同源，子病及母，肝肾之阴俱损，虚火由生，久发此病。
SLE中医病因病机复杂、病情反复、病程缠绵，发病常累及多系统、多脏器， 临床辨证分型也较为多样。王俊志[6]根据该病病程发展特点分为毒热炽盛型、气阴两伤型、阴虚火旺型、风湿痹阻型共4型。刘瑞萍[7]根据四诊特点将SLE共分有脾肾阳虚证、热毒炽盛证及阴虚内热证3种证型。宫泽琨[8]将SLE分为4种证型进行辨证施治，气血热盛型、脾肾阳虚型、气阴两虚血瘀型和气滞血肝郁型。甄珠[9]根据辨证特点将SLE分为热毒炽盛型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型进行研究。张绍杰[10]将该病分为热毒炽盛型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、脾肾两虚型4 型进行临床探讨。
3.1 分型辨证治疗 根据辨病与辨证相结合的原则，临床将该病分为多种证型并因证施法。黄莺[11]根据本病肝肾阴虚，热毒瘀互结，久病及脾的病机特点，将SLE分为4种证型，热毒炽盛证，当清热凉血，解毒消斑，常用犀角地黄汤加减；阴虚内热证，阴血耗伤，肝肾阴虚严重，宜养阴透热，泻火除蒸，用青蒿鳖甲汤加减治疗；肝郁脾虚证，用自拟方柴芍四君子汤加减以增强疏肝解郁，益气健脾之功；气阴两伤证，以益气养阴，补血生津为治疗大法，临床可用专事补益之三黄固本汤加减施治。
马红珍[12]依据临床经验将SLE主要分为4型：热毒炽盛证，治宜清热解毒凉血，选用犀角地黄汤合五味消毒饮加减；瘀热痹阻证，治宜凉血散瘀，以升麻鳖甲汤合犀角地黄汤加减；阴虚内热证，治疗应清热养阴，养血活血化痰，可选青蒿鳖甲汤治疗。脾肾气虚证，治宜健脾益肾，方用补中益气汤或异功散加减，或用五子衍宗丸加减；若脾肾阳虚者，有畏寒肢冷、水肿之症，宜温补脾肾，用实脾饮或真武汤加减施治。陈付合[13]将其分为6型：热毒炽盛证，选用水牛角粉、生地等药物来清营解毒，凉血护阴；阴虚内热证，选用生地、元参、麦冬等养阴清热之药；肝肾阴虚证，选用女贞子、枸杞等药物均可补益肝肾；脾肾阳虚证，选用茯苓、泽泻等药物温补脾肾，通阳利水；肝郁气滞证，选用柴胡、枳壳等药物疏肝理气；风湿热痹证，选用秦艽、防风等祛风清热、利湿通络的药物配伍施治。
闫秀侠[14]在联合西药治疗SLE时将其分为4型：热毒炽盛型，火热毒邪，灼伤营血，阻塞经络，首选犀角地黄汤合黄连解毒汤来清热凉血，解毒化斑；阴虚火旺型，热毒之邪耗伤阴津，损伤肝肾，当用六味地黄丸合大补阴丸达到滋阴降火之效；脾肾阳虚型，由于病久伤脾，阳虚水泛，治疗应以温肾壮阳，健脾利水为原则，选用金匮肾气丸合真武汤加减治疗；气阴两虚型，多因疾病后期邪盛正衰，损伤阳气而表现的症候，宜用生脉散益气滋阴，扶正补虚。
3. 2 分期辨证治疗 由于SLE本虚、标实兼见，治疗时宜分期论治，需分清不同时期祛邪、补虚之主次，急性期以祛邪为主，慢性期以补脾固肾、助阳化气为主，危重期以大补元气为主，辅以清热、化瘀等法。张超等[15]认为SLE为本虚标实之证，以肾气亏虚为本，以毒瘀痹阻为标。在急性发作期重在治标，当选清瘟败毒饮、清营汤加减治疗，清热解毒、凉血化瘀。慢性缓解期病程较长，可分两个阶段调理疾病的脾肾损伤，在阴虚内热阶段，以肾阴亏虚为主，应着重扶正，辅以驱邪，方用六味地黄丸加减兼补肾阴、脾阴；正气极虚阶段，气血两虚，脾肾亏损较严重，重在补虚调整其阴阳平衡，可选肾气丸、五子衍宗丸加减治疗。刘健教授临床根据“急则治其标，缓则治其本”之原则，将该病分为急性发作期和慢性缓解期[16]。急性期热毒与阴虚并见，当以清热解毒为主，佐以健脾燥湿，防止湿热互结，缠绵难愈，方用清瘟败毒饮、化斑汤等加减；缓解期患者多病久体弱，治疗虽以养阴清热为主，但其强调顾护脾胃，选用知柏地黄丸或大补阴丸加减用药，不仅充养先天，亦能调补后天。李松伟等[17]根据SLE临床症候的演变将其分为初期、急性活动期、缓解期、稳定期共四期, 其认为疾病的各期均有瘀血表现, 各期治疗均应纳入活血通络之品，以祛除病程中的瘀血。初期多因风湿热毒等外邪侵袭腠理，体内气血运行受阻，常用防己地黄汤化裁，祛风清热、解毒化湿、通调气血；急性活动期临床多表现为热毒炽盛，气营两燔，可用犀角地黄汤合清营汤化裁，解毒清热、清营凉血；缓解期症状有所改善，多因前期热毒过于损害而致阴虚内热，故用知柏地黄汤养阴清热；稳定期病情相对平稳，主要以气阴两虚为主，宜用八珍汤和肾气丸化裁调治。镇万雄将SLE分为活动期、稳定期及后期[18]。活动期主要表现为气营热盛证，主张将中西医结合治疗，用牛角化斑汤清营解毒、养阴凉血治疗，并联合西药以控制病情；稳定期属阴虚内热证，此期应以中药为主，西药为辅，宜养阴清热、活血通络，方用知柏地黄汤合青蒿鳖甲汤加减；后期患者多为脾肾亏损，阳虚水泛证，可用桂附地黄丸化裁温肾助阳、健脾利水，并逐步撤去激素等西药。
3.3 中西医结合治疗 目前西医在临床治疗中较多使用的是糖皮质激素和免疫抑制剂等,长期使用容易产生高血脂、高血压、骨质疏松和继发感染等副作用。现代药理学研究表明中药具有够增效减毒、对抗感染等作用，通过临床辩证联合西药治疗SLE,较大地发挥了中医药的特色与优势，有效提高了临床疗效，减轻复发率，减少并发症的发生，并能减少激素减量过程中的反跳现象。 陆馨等[19]将60例患者随机分为两组，治疗组用清斑合剂和西药治疗，对照组仅用西药治疗。清斑合剂将清热养阴、祛风活血、益气补肾相结合，恰好对症于SLE风邪客于肾经，日久酿成风毒，而致的脾肾阴血亏虚之病症。观察半年后治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，进而得出清斑合剂联合西药对降低系统性红斑狼疮积分水平，有显著疗效。张晨等[20]采用中西医结合治疗SLE，在激素和免疫抑制剂的基础上加用活血化瘀中药，连续治疗6月后，患者病情活动指数积分比对照组下降明显，而且血瘀症状也有所改善。黄瑞雷等[21]对43例SLE患者进行分组，分别采用西医以口服泼尼松为主治疗和中西医结合以清热、解毒、利湿为主治疗，中西医结合治疗组的有效率为90.91%，西医治疗组的有效率为66.67%(P<0.05)，治疗组出现不良反应2例，发生率为9.09%，对照组5例，发生率为23.81%。证明中西医结合能改善患者病情，并降低不良反应的发生率。
系统性红斑狼疮作为难治性免疫性疾病，其侵害各个系统，病情复杂多变，病程缠绵难愈，中医药治疗SLE的方法较为多样化，能有效改善患者的症状，减轻西药各类激素及免疫抑制剂的毒副作用，并有利于患者机体免疫功能的提高，逐步增强机体的自我调节能力。但仍存在着许多不足和问题丞待解决。如中医辩证论治中证型多样，且多依据临床主观认识，缺乏统一规范客观化的证型，临床上从针灸角度治疗SLE的资料较少，其研究广度不够。我们应该加大研究力度，立足中医基础理论，结合西医细胞分子生物学，深入探讨SLE的发生机制，并考究名医治疗经验，统一辩证分型，从中医、中药、针灸等角度与西医疗法组合，为SLE患者制定个体化、针对性的治疗方案。
【相关文献】
[1]葛均波,徐永健．内科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2014:815．
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[3]杨仓良,王英.从毒论治系统性红斑狼疮[J]．新中医,2009,41(11):9-10.
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[5]王圣祥,万芳.系统性红斑狼疮从伏温认知[J]．中医研究,2015,28(8):5-7.
