17.温病的诊法辨舌、齿，斑、疹（1）

17.温病的诊法辨舌、齿，斑、疹（1）17. 温病的诊法辨舌、齿辨斑、疹（1）同学们好，上次课呀，咱们讲的是温病的辨证，主要讲了卫气营血辨证和三焦辨证，同时呢还又谈了它们之前的关系。

今天哪，咱们就讲温病的常用诊法。

温病的常用诊法和《中医诊断学》讲的四诊，内容一样。

因为《中医诊断学》所讲的四诊的内容，它适用于各个学科，中医的所有领域都适合。

那么温病为什么又提出一个常用诊法了呢？就是在临床的诊断上啊，它有一些特殊性，要特别强调一下。

我们临床辨证论治，第一步首先是要进行四诊，也就是搜集临床资料，把病人的临床资料进行了全面的收集之后，再用我们的中医理论知识，进行加工、分析，然后才能辨证。

也就是说呀，辨证的第一步必须先要“诊”，然后才能“辨”，辨完之后才能“治”。

所以这个诊、辨和治，是一个系列的过程。

在温病的过程中，因为它有一些临床特殊的症状和体征，所以要特别地强调一下。

另外，还有一些症状和体征要进行临别。

你比如说，同是一个昏迷的病人，但是他昏迷的表现不一样，它的病因、病机、治法就都不一样。

所以同样是昏迷，各种不同的表现，就需要进行鉴别。

所以这一章啊，有些内容同学们可以自学，有些内容要重点讲一下。

下面咱们首先讲第一个部分，辨舌、验齿。

也就是舌诊和齿诊。

观察病人的舌象的变化和牙齿的变化，来对它作出诊断。

第一个部分，先是辨舌。

辨舌呢分舌苔和舌质两部分。

咱们是先讲苔，后讲质。

人的舌长在口腔，它虽然是很小的一个面积，但是它的在疾病的过程中对我们诊断来说，占有非常重要的意义。

因为舌肌它是一块肌肉，它和五脏六腑，直接、间接都有联系。

也就是说呀，五脏六腑的经脉，有的是直接和舌联系，有的是间接和舌联系。

总而言之都有联系。

所以它能反映五脏六腑的病变。

这是从舌质来看。

那么舌质外边还有一层舌苔，上面有一层苔，在正常的情况下，舌质是淡红色，叫淡红舌嘛。

薄白苔。

舌肌本身哪是鲜红色，但是因为它外面有一层半透明的薄膜，因为这个半透明薄膜掩盖了它的鲜红色，所以就是淡红色。

舌肌上面的经脉是非常丰富的，所以它的血液很充盈。

上面那层薄膜再加上体内的各种因素，就形成了舌苔。

在正常的情况下，舌苔应该是薄而白。

薄到什么程度？薄到透过舌苔能够隐隐约约看到舌质。

你能望到淡红的舌质。

如果说你看舌是鲜红的了，那就说明没有苔了，光舌么；如果说掩盖了舌质。

透过舌苔看不见舌质了，透不过去，那就是说舌苔厚了。

所以厚、薄以什么为标准？就是正常的薄白苔，应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到舌质。

这个在中医诊断学里面都讲过。

那么通过观察舌的变化，可以观察感受邪气的性质。

你比如说，寒邪就是白苔，热邪就是黄苔。

可以观察邪气的性质，病位的深浅。

病位浅，舌苔一般来说都薄；病位越深舌苔越厚。

从舌质上来说，也有变化。

还可以观察津液的虚实，津液的盈亏。

就是体内的津液充足不充足，从舌苔上能敏感地反映出来。

还有脏腑的虚实。

这么四个大的方面。

总而言之啊，从邪气到正气，在舌象上都有反映，都有变化。

那么作为温病来说，昨天咱们讲了卫气营血辨证，卫分、气分因为它邪浅、病轻，而且呢它以实证为主，所以主要反映舌苔的变化，它主要是看舌苔。

昨天咱们也强调了卫分、气分看舌苔，到营分、血分，因为它损伤了血中的津液，甚至于损伤了血液，它的主要变化就在舌质，一般来说就没有苔了，所以主要就看舌质。

因为按照温病的发生、发展规律，它是按照卫气营血传变，所以呢咱们先讲舌苔，后讲舌质。

这个我就不每一种舌苔都细讲了，总的来说，观察舌苔的变化，邪浅病轻，舌苔就薄、就白；邪深病重，舌苔就厚、就黄。

关于舌苔的变化，章虚谷在注释叶天士《叶论》，从条文上说呀，在《外感温热篇》是第十二条、第十四条，章虚谷的注释啊注得非常精彩，话不多，但是讲得非常好。

他主要是讲舌苔的变化。

叶天士讲了舌象怎么变化，他呢就加以注释，他的注释啊主要是把舌的形成和草进行比较，就是舌上生苔和地上长草进行比较，他这个比喻啊非常恰当，咱们就不引他的原话了，它的意思是什么呢？草要生长需要什么条件？一个它需要土壤，再者需要阳光，再者需要水分，还需要肥料，主要这么四种成分。

舌上生苔呢和它一样，人体内的土壤是什么？胃，脾胃在五行属土么，就是胃；阳光呢？就是人体的阳气，还主要是胃的阳气，因为胃为后天之本么，胃的阳气，这个阳气呀主要是指胃气或者叫胃阳，都可以。

再有，水份就是人体内的津液，也主要来自于胃，简称胃阴吧。

人体内有没有肥料？健康人有没有？人体内的肥料是什么？是浊气。

健康人有没有湿气？有。

因为人在生存的过程中，24小时不断地在进行新陈代谢，你刚刚从厕所出来，浊气又生成了，因为他这个新陈代谢不可能停止啊，所以这个气化过程啊要不断地产生浊气，体内的浊气它有一定的量，健康的人有一定的量，正常量，病人嘛就不一定了。

那如果说这些条件（土地、阳光、水份、肥料）都具备了，这草就可以长。

章虚谷比喻啊正常人的舌苔，应该是如“初生之草”，但是呢，它必得有根。

就好象啊地上刚刚长出来的小草，嫩芽，很矮，但是呢它有根。

这个人体的舌苔，正常的舌苔就应该是这样，薄白而有根，薄薄的一层，颜色是白的，薄到什么程度？透过它能够隐隐约约地看到淡红舌。

所谓有根，就是擦不掉，刮不下去，一刮就掉，那是浮苔，没根。

如果说这些条件发生了变化，比如说啊，阳光不充足了，草还能长吗？草就枯萎了；水份不足了，也不能长，就干死了；没有肥料，不毛之地，也不能长。

在人体内，如果胃的阳气不足能生苔吗？生不成；胃的津液不足呢？也生不成；没有浊气呢？不可能，没有浊气是死人。

所以正常的舌苔，主要靠胃阳和胃阴，它是胃中的阳气蒸化了胃阴，通过它的蒸腾作用，把胃阴和浊气一起向上蒸，熏蒸到舌面，就形成了一层薄薄的白苔。

是胃中的阳气蒸化胃中的津液，和浊气一起平铺在舌面，形成薄白苔。

如果胃中的阳气不足，它的蒸化力量不够，就没苔哪。

所以有的病人舌很光，什么原因呢？胃阳不足，没有蒸发的能力；或者是胃阴不足，没有水份，就像草没水，枯萎了一样，也生不成舌苔。

阳气不虚，但是它没有阴，没有水份，蒸化不上来，也可以出现无苔。

这两个无苔一样不一样？胃阳不足和胃阴不足的无苔，舌面都是光的，但是有没有区别？怎么区别？舌质不一样，（胃阳不足）这个舌质是什么样？正常是淡红啊，它是淡白，因为阳气不足，它对血液的推动力不够，它不能蒸化水液，也不能推动血液呀，所以血液不能营养舌面，舌面缺血，是淡白舌，比正常的（舌色）要浅。

如果说胃阳并不虚，胃阴虚，这种舌无苔，是什么颜色？应该是红舌，舌质红，舌是红的。

为什么呢？体内的阴液不足，血中的津液也不足，血液浓缩，所以颜色就红。

所以呀胃阳虚、胃阴虚都可以无苔，但是舌的颜色不一样，舌质不一样。

这是从无苔的角度来讲。

那么形成厚苔的原因，咱们先不说苔的颜色，就从苔的厚薄来说，正常的是薄白，它比正常的厚了，为什么？是浊气盛了，肥料一多草就疯长啊，跟这个道理是一样，浊气多了（苔）就厚了。

内伤杂病，人体内的新陈代谢紊乱了，可以出现厚苔，特别是外感病，外界的邪气侵犯人体，体内本来没有邪气，外界的邪气来了，这不就是浊气吗，就可以形成厚苔。

至于说颜色，那由于邪气的性质决定，寒邪、湿邪属阴，它就是白苔，热邪就是黄苔，那就根据邪气的性质来定。

总而言之，邪气盛，苔就厚。

那么，作为温病来讲，观察舌苔主要反映卫、气这两个阶段的病变。

你比如说在卫分，邪气来了，那么一般的来说还是薄白苔，为什么呢？因为邪在表，没有入里。

或者再发展，渐渐入里，出现薄黄苔，因为它是热邪呀，所以逐渐地入里了，就可以把舌苔烤黄了，但是呢它还没有完全入里，所以舌苔还不厚，如果深入到气分，那肯定就是黄苔，而且热邪深入到气分肯定要伤津液，所以舌苔不仅黄，而且燥。

由于热邪的深入，干扰了人体的正常功能，人的机能发生了紊乱，代谢发生了障碍，也可能苔就厚，又黄又厚。

特别是感受湿邪，苔肯定厚，因为湿是有形浊邪，（苔）不仅厚，而且腻。

感受湿邪（苔）就厚腻。

因为温病里面的湿邪它是夹热的，湿热病么，那就看湿和热的程度。

初起以湿邪为主，（苔）白而厚腻。

如果热邪逐渐显露，那就逐渐逐渐出现（舌苔）淡黄厚腻。

热再严重，就可以出现黄厚腻。

如果热邪逐渐化燥，湿热逐渐化燥，（舌苔）可以出现黄燥，黄厚而干燥。

那就看湿和热它们轻重的程度。

如果说热邪特别盛，再发展可以形成灰苔，甚至于黑苔。

这个道理也很简单，就是热邪越来越盛的过程，就像烤馒头一样嘛，先烤黄了再烤就糊了，糊了就先灰后黑呀，但是它肯定干燥。

这是从舌苔的变化啊来反映卫分、气分证，因为卫分、气分邪气盛，正气不衰，所以呢它主要反映浊气的变化、邪气的变化，胃气、胃阴没有受严重的损伤，所以它有苔，主要反映浊气。

营分、血分主要反映于舌质。

你要观察营分、血分的病变，主要去看舌质，反映在舌质上。

为什么？因为热邪深入到血脉之中，进入营、血，肯定胃阴是大伤，这没问题吧？血中津液都损伤了，肯定肺和胃的津液严重地损伤，这个时候胃阴不足，它就没有能力来生苔，一般来说，真正的营分证、血分证是无苔。

先少苔，后无苔。

光绛无苔。

因为它阴液损伤太严重了，这个时候主要观察舌质。

舌质的变化是绛。

叶天士说，“绛，深红色也”，热入营血，“舌色必绛，绛，深红色也”。

为什么深红了呢？这是血中津液损伤了，水份不足了，血液就浓缩了。

它红色成分并没有损伤啊，所以它的颜色就越来越深，由绛再深就是紫。

从总体来说，温病的过程中，尽管有三焦所属脏腑和卫气营血各个阶段的变化，但是从舌象来说，不外舌质和舌苔的变化。

舌苔主要反映卫、气的病变，舌质主要反映营、血的变化。

所以看舌苔的变化，要看它的色泽，就是颜色是白呀、黄还是灰还是黑，厚薄，是薄苔还是厚苔？看邪气的多少。

另外看它的润燥，舌苔是滑润的还是干燥的。

一般润多属湿，燥多属热。

主要观察这些。

到舌质就主要观察它颜色的变化，红、绛、紫，主要这么几个阶段的变化。

那么另外呢，有的时候还需要把舌苔和舌质结合起来看，比如说，卫气同病、卫营同病、气血两燔、气营两燔，既有气分证又有营分证，既有营分证又有血分证，那么它舌、苔都有变化。

比如说气血两燔的病人，舌质紫绛，舌苔黄燥，那你就可以明确诊断，黄燥苔肯定在气分，气分证未罢，治疗要清气。

舌质紫绛，那说明血液损伤也很严重，你要清气凉血。

所以结合起来看，因为它病情很复杂呀，结合起来看可以更全面地看问题。

关于舌象啊咱们主要就讲这么多，因为那些内容大家都学过《中医诊断学》，具体怎么变化大家一看就明白，所以我就大致地讲一下关于舌象的变化问题。

②验齿第二部分呢，验齿。

验齿啊，讲义上呢写得非常清楚。

请大家看讲义。

关于验齿的问题，叶天士在《外感温热篇》里边，写得非常清楚、非常精彩，话不多，但是讲得很好。

那么验齿啊主要是看牙齿和牙龈这两个方面。

他说“再温热病，看舌之后，亦须验齿”。

除了望舌之外，对温病来说，验齿也很重要，“齿为肾之余，龈为胃之络”，什么意思呢？牙齿它本身是骨骼，是骨质的，肾主骨生髓，所以牙齿是要靠肾精来充养，这就叫“齿为肾之余”，咱们习惯说“齿为骨之余”，对吧？肾主骨嘛，所以它是肾之余。