中医诊断学——舌诊

中医诊断学——舌诊舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。

舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有望舌诊病的记载．如《素问·刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄。

”指出表邪传里，肺胃热盛，舌苔变黄的转化规律。

《灵枢·经脉》日：“唇青舌卷卵缩，则筋先死”等。

汉·张仲景《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证的一个组成部分，《金匮要略》指出“病人胸满，唇痿舌青，…一为有瘀血。

”以舌青作为有瘀血的依据。

元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中，记载舌象图36幅，结合临床进行病机分析，并确定方药及推测预后。

明清时代，随着温病学派的兴起，对辨舌验齿尤为重视，对温病的辨证论治起到重要的指导作用。

临床实践证明．在疾病的发展过程中，舌的变化迅速而又鲜明，它犹如内脏的一面镜子，凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的浅深、预后的好坏，都能较为客观地从舌象上反映出来，成为医生诊病的重要依据。

近代，随着医学科学的发展，对舌诊的研究更加深人．开展了舌诊现代化、客观化的研究，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床应用有了新的拓展。

第一节舌诊概说一、舌的形态结构舌为一肌性器官，由黏膜和舌肌组成，故《灵枢·经脉》说：“唇舌者，肌肉之本也”。

它附着于口腔底部、下领骨、舌骨，呈扁平而长形。

其主要功能是辨别滋味，调节声音，拌和食物，协助吞咽。

《灵枢·忧恚无言》说：“舌者，音声之机也。

……横骨者，神气所使，主发舌者也。

”《中藏经·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》说：“舌之官也，和则能言而机关利健，善别其味也。

”舌肌是骨骼肌，呈纵行、横行和垂直方向排列，使舌自由地伸缩、卷曲，柔软而无偏斜，保证了舌的功能活动。

舌的上面叫舌背，中医称为舌面，下面叫舌底。

舌背又分为舌体和舌根二部分，舌体和舌根之间有一条人字界沟。

伸舌时一般只能看到舌体，故中医诊舌的部位主要是舌体。

舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前．称为舌根；舌体两侧称为舌边。

舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌正中沟(图3-1)。

当舌上卷时，可看到舌底。

舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞，叫舌系带。

系带终点两侧各有一个小圆形突起，叫舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称其左侧的为金津，右侧的为玉液，是胃津、肾液上朝的孔道(图3-2)。

舌面上覆盖着一层半透明的黏膜．舌背黏膜粗糙，形成许多突起，称为舌乳头。

根据形状不同，舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。

其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象的形成有着密切的联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。

丝状乳头数目最多，分布在舌尖、舌体和舌缘，呈细长圆椎形，高2～3mm。

它的复层扁平上皮常有角化和脱落，再混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表面复以一层白色薄苔，称舌苔。

此处上皮的形状和颜色，常随健康情况而发生改变。

蕈状乳头数目较少，多见于舌尖，散在于丝状乳头之间，呈蕈状．基部窄而顶端钝圆。

上皮表面比较平滑，有时可见有味蕾存在，固有膜中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。

蕈状乳头的形态及色泽改变，是舌质变化的主要因素。

二、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。

舌为心之苗。

《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五昧矣。

”手少阴心经之别系舌本。

因心主血脉，而舌的脉络丰富．心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。

故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。

舌为脾之外候。

足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，而《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。

”故曰脾开窍于口。

中医学认为．舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，如章虚谷说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。

”舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰。

而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。

其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而其他脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。

所以观察舌象的变化，可以测知内在脏腑的病变。

脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。

对此古代医籍有不同的划分记载．其中比较一致的说法是：舌质候五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。

舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变：舌两侧多反映肝胆的病变(图3_3)。

另外，《伤寒指掌-察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。

根据临床观察，如舌尖红赤或破溃，多为心火上炎；舌体两侧出现青紫色斑点．多为肝经气滞血瘀；若舌见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积；若舌苔出现剥脱，在舌中多为胃阴不足，在舌根多为肾阴虚等等。

说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，但并非绝对．因为疾病表现是错综复杂的，故还须结合其他症状进行综合分析。

舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液图3.3舌面脏腑部位分属图的滋润。

舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。

舌下肉阜部有唾液腺体的开口，中医认为唾为肾液、挺为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

三、舌诊的方法和注意事项舌诊以望诊为主，有时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。

(一)望舌的体位和伸舌姿势望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。

患者可以采用坐位或仰卧位．面向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展．舌尖略向下．尽量张口使舌体充分暴露。

如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久．都会影响舌体血液循环而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。

(二)诊舌的方法望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。

由于舌质的颜色易变，伸舌较久则随血脉的运营变化而使舌质色泽失真，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会随观察的久暂而变化，因而望舌应当先看舌质，再看舌苔。

再根据舌质、舌苔的基本特征．分项察看．望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。

在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。

若一次望舌判断不准，可让病人休息片刻后，再重新望舌。

根据临床需要，还可察看舌下静脉。

除了通过望诊了解舌象特征之外，为了使诊断更加准确．必要时还应配合其他诊察方法。

如清‘梁玉瑜在《舌鉴辨证》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊，认为刮去浮苔，观察苔底是辨舌的一个重要方面。

刮舌可用消毒压舌板的边缘．以适中的力量．在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。

若刮之不去或刮而留有污质．多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。

如需揩舌，可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。

这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻术、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。

(三)诊舌的注意事项为了使舌诊所获得的信息准确，必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。

望舌时应注意以下几点：1．光线影响光线的强弱与色调，对颜色的影响极大，常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉，稍有疏忽易产生错觉。

正如《辨舌指南·观舌之心法》所说：“灯下看黄苔，每成白色，然则舌虽可凭，而亦未尽可凭，非细心审察，亦难免于错误矣。

”望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色的门窗。

如光线过暗，可使舌色暗滞；日光灯下，舌色多偏紫；白炽灯下，舌苔偏于黄色；用普通灯泡或手电筒照明，易使舌苔黄、白二色难于分辨。

周围有色物体的反射光，可使舌色发生相应的改变。

2．饮食或药品影响饮食及药物可使舌象发生变化。

如进食之后，由于食物的反复磨擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。

过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物．舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。

过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻；长期服用某些抗生隶，可产生黑腻苔或霉腐苔。

某些饮食或药物，会使舌苔染色，称为染苔。

如饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓．易与腐腻苔相混；食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑色。

一般染苔多在短时问内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。

如有疑问，可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

3．口腔对舌象的影响牙齿残缺．可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等等。

这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。

四、舌诊的内容和正常舌象(一)舌诊的内容舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。

舌质是指舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。

望舌质包括舌的颜色、形质和动态，以诊察脏腑的虚实，气血的盛衰。

舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。

望舌苔包括诊察苔质和苔色两个方面的情况，以察病邪的性质、浅深．邪正的消长。

《医门棒喝》说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。

”望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综台分析，才能全面了解病情。

(二)正常舌象正常舌象的主要特征是：舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。

简称“淡红舌，薄白苔”。

正常舌象的形成原理，文献记载的论述颇多，如《舌胎统志》说：“舌为心之苗，其色当红，红不娇艳，其质当泽，泽非光滑，其象当毛，毛无芒刺，必得淡红上有薄白之胎气，方是无邪之舌。

”又说：“舌色淡红，平人之常候，……红者心之气，淡者胃之气。

”《舌鉴总论》说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌苔微白，红必红润内充，白必苔微不厚，或略厚有花。

然皆干湿适中，不滑不燥。

斯为无病之舌，乃火藏金内之象。

”《伤寒论本旨·辨舌苔》说：“舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也。

”《辨舌指南．辨舌质生苔之原理》说：“舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生。