2018中国心衰指南更新要点解读

2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。

表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。

➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。

➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。

2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。

➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。

➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。

（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。

➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。

（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。

（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。

（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。

（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。

新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。

沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。

新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。

HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。

然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。

最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。

4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。

所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(简称新指南)在《中华心血管病杂志》2018年10月刊出。

该指南是由中华医学会心血管病学分会心衰学组、中国医师协会心衰委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会(AHA)以及2016年欧洲心脏病学会(ESC)等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对《中国心衰诊断和治疗指南2014》进行的全面更新，在心衰分类、诊断、预防、治疗、管理等内容中均作了全面清晰的阐述和推荐，以提高我国心衰的整体防治水平。

新指南有九大亮点如下：1.新的心衰分类和诊断标准：新指南中明确提出射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的诊断标准。

HFmrEF 为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10%～20%，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibito r，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin recepto r antagonists，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

2.新的慢性心衰诊断流程在心衰诊断中，①首先根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；②通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，③进一步确定心衰的病因和诱因；④还需要评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。

急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％一20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。

急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见，属本部分重点讨论范畴。

一、急性心衰的病因和诱因对于急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。

二、急性心衰的诊断和评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。

(一)临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

1．病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。

原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15—20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。

2018心衰指南要点心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量和生存率。

2018 年的心衰指南为临床医生提供了最新、最权威的诊疗指导，下面我们就来了解一下其中的要点。

一、心衰的分类更新指南对心衰的分类进行了优化，强调了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）这三种主要类型。

HFrEF 通常指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰；HFmrEF 指 LVEF 在 41% 49%之间的心衰；HFpEF 则指LVEF≥50%的心衰。

这种分类方式有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心衰患者。

二、诊断方法的优化在诊断方面，指南强调了多种检查手段的综合应用。

首先，利钠肽检测，如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP），在诊断心衰和评估病情严重程度方面具有重要价值。

但需要注意的是，其水平升高并不一定完全意味着心衰，还需要结合临床症状和其他检查结果进行判断。

心脏超声仍然是诊断心衰的重要工具，通过测量LVEF、心室大小、室壁厚度等指标，可以评估心脏的结构和功能。

此外，对于疑似心衰的患者，还可能需要进行磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，以明确病因和评估心脏的血液供应情况。

三、药物治疗的新进展1、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）／ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）仍然是 HFrEF 患者治疗的基石。

对于不能耐受 ACEI 的患者，推荐使用ARB。

此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片的应用逐渐广泛，其在改善心衰患者预后方面显示出了良好的效果。

2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等能够降低心衰患者的死亡率和住院率。

指南强调应在病情稳定后尽早使用，并逐渐增加至目标剂量。

3、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存率，尤其是对于LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂后仍有症状的患者。

中国心衰指南更新与亮点《中国心力衰竭诊断和治疗指南》是由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组和中国医师协会心力衰竭专业委员会共同合作完成的，该指南参考了国际上一些最新相关指南，也结合了中国的实践经验和证据，其中有些内容是创新的。

心衰指南更新要点：1.提出了心衰新的分型:根据射血分数，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

这样分是因为射血分数降低心衰和射血分数不降低心衰(包括射血分数保留和中间值心衰)其发病机制、药物治疗和转归上完全不同。

目前比较成熟的心衰治疗一线药物，也就是神经激素抑制剂，对射血分数保留心衰没有肯定的改善作用。

不同类型的心衰发生机制也不同，很多射血分数保留的心衰患者是老年人，伴有糖尿病、高血压，心衰是如何发生的，目前机制还在探索中，可能与能量代谢相关、可能与血管的血供相关……,这样的分类对指导今后的研究和发展具有很大作用。

2.明确了慢性心衰的诊断流程：以往慢性心衰是比较模糊的诊断，这次第一次明确了慢性心衰的诊断标准和流程。

重点是对于慢性心衰的高危人群和早期人群，也就是心力衰竭阶段A和阶段B的患者要予以关注。

由于对慢性心衰的关注程度提高了，可将一些亚临床阶段的心衰患者筛查出来进行评估和干预。

在慢性心衰的诊断过程中，生物标志物-B型利尿肽非常重要，可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，危险分层和指导药物治疗。

3.心衰防治窗口前移：以往当患者心脏已经出现器质性改变时，由于没有症状，没有临床诊断，也就没有早期的干预，更谈不上早期预防，防治理念的前移对于我们全面防控心衰具有很大的意义。

4.推荐新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）2018中国心衰指南对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的推荐比欧美指南更积极。

欧美指南中，ARNI是作为治疗射血分数降低心衰使用ACEI和阻滞剂后临床效果不佳才换用ARNI，而中国心衰指南认为只要患者条件允许可直接替代RAAS抑制剂。

《2018心衰指南》药物更新及破格救心汤应用体会（完整版）充血性心力衰竭（简称心衰）是一种慢性、进行性的病理生理过程。

随着人口老龄化和各种心血管病治疗手段的改进，冠心病、高血压、肺心病、心律失常等病人生存时间延长，发生心力衰竭的机会较前增加。

心衰是各种病因所致心脏病的终末阶段，包含非常复杂的症候群，涉及多个系统、器官的功能失调。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(简称新指南) [1]。

与2014年版指南[2]相比, 新指南结合欧美指南推荐和中国循证证据, 在心衰的分类、诊断、治疗、预后、管理等各方面均进行了更新, 内容更符合临床实践需求。

新指南的更新主要体现在：(1) 响应我国医药卫生体制改革分级诊疗的趋势, 重点强调心衰的综合团队管理；(2) 考虑我国地理特点, 如高原地区幅员辽阔，人口众多，加入高原心脏病；(3) 针对我国老龄化现状, 强调老年心衰患者诊断和治疗的特殊性；(4) 聚焦我国新的计划生育政策, 单独介绍心衰合并妊娠患者的现状和诊治流程；(5) 充分考虑我国不同地区医疗资源的差异和地高辛的使用现状, 对地高辛维持Ⅱa推荐。

药物更新主要体现在：1. 地高辛应用地高辛属于洋地黄类正性肌力药物, 临床应用广泛, 历史悠久, 是目前唯一不增加慢性心衰患者远期死亡率的口服正性肌力药。

新指南推荐应用于经利尿药、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断药和MRA治疗后, 仍持续有症状的射血分数降低（HFrEF）患者, 考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和地高辛使用现状, 仍按照我国2014年版心衰指南[2], 对地高辛维持II a推荐[1]。

同时, 考虑到该药不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0μg·L-1, 合并有低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减低等疾病的患者, 新指南同时强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度, 使之维持0.5～0.9μg·L-1[1]。