小气道病变细支气管炎的分型及影像征象

胸部病变基本征象-小气道病变征象的病理特点、影像表现及临床意义~~~小气道病变征象小气道病变征象小气道是指直径< 2mm的细支气管，小气道疾病（small airway diseases）为一组累及膜性及呼吸性细支气管的炎性病变，包括感染与非感染性疾病，此类疾病临床常表现为呼吸困难与限制性通气障碍，影像学表现，尤其是HRCT具有一定的特征性。

小叶中心结节。

此处小叶指次级肺小叶，为影像学上所能分辨的最小解剖功能单位，切面上呈多边形，大小为1〜2.5cm，中心为肺动脉、支气管构成的小叶核，周边为肺静脉分支及间质构成的小叶间隔，正常情况下，HRCT只能显示小叶核，小叶间隔增厚时才能在CT上辨认。

小叶中心结节表现为小叶核附近的微结节影，边缘清楚或模糊，密度常低于肌肉。

小叶中心结节为小气道病变的标志之一。

如图1，肺结核。

轴位CT平扫，左下叶多发小叶中心结节（箭）。

图2，吸烟相关肺病。

轴位及冠状位重组图，弥漫性小叶中心结节，边缘模糊。

图1图2A图2B树芽征（tree-in-bud）是一种与小叶中心结节密切相关的征象，即终末细支气管病变+小叶中心结节。

正常情况下，HRCT不能显示细支气管，当细支气管炎症导致管壁增厚、支气管周围密度增高时，表现为分支状密度增高，加上小叶中心结节，形成如春天树枝发芽状外观，也称“幼芽征”。

所有细胞性细支气管炎、结核、真菌感染等均可出现此征象。

如图3，感染性小气道炎症。

轴位CT平扫，左肺多发树芽征（箭）及小叶中心结节。

图3空气潴留（air trapping）与马赛克灌注（mosaic perfusion），这两者征象为小气道炎症的间接表现，以缩窄性细支气管炎最常见，也可出现于支气管扩张合并小气道炎症，病理学上为细支气管炎症导致活瓣性阻塞，空气存留于病变远端的气腔内，由于病变的不均匀性，低密度与相对正常密度交错存在，形成马赛克状外观。

如图4，闭塞性细支气管炎伴空气潴留与马赛克灌注。

【胸部CT入门系列】毛细支气管炎01临床资料患者，男，46岁，咳嗽2个月。

02影像资料及分析【弥漫性毛细支气管炎】A、B.轴位CT肺窗示双肺多发腺泡结节（黑箭），细支气管扩张（箭头）及“树芽征”表现（白箭）。

临床概述1.毛细支气管炎一种非特异性的细小支气管受累为主的下呼吸道感染。

2.临床表现咳嗽、憋喘、呼吸困难。

3.常见病因病原主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等感染，少数由支原体感染。

03影像学表现（1）直接征象（与细支气管内液体、细胞、感染及纤维组织有关）：a.小叶中心腺泡结节。

b.树芽征。

c.磨玻璃密度、可有肺不张，很少实变影。

d.细支气管扩张。

（2）间接征象（与管腔纤维组织闭塞有关）。

马赛克灌注（下图）细支气管腔阻塞引起肺通气量减低，局部组织缺氯，反射性地引起肺血管收缩和气体贮留，形成相应肺内的低密度区；同时，血流重新分布到相对正常肺组织形成高密度区，形成斑块状低、高密度区。

【马赛克灌注】A、B.轴位CT平扫示小气道病变致气体贮留（黑箭），相对正常的肺组织星相对高密度区（白箭），高、低密度相间形成马赛克样改变。

（3）HRCT对毛细支气管炎检出更为敏感。

04鉴别诊断1.支气管异物常有异物吸入史。

影像发现纵隔移位、纵隔摆动，主要支气管腔内阻塞。

2.喉头水肿起病突然，过敏源接触。

缺乏毛细支气管炎影像学改变。

3.支气管扩张好发于近端中等大小的支气管，而非外围细小支气管。

4.变应性支气管曲霉病好发于近端中等大小的支气管，痰液嵌塞，变化快。

临床IgE检查很重要。

5.支气管肺炎出现明显肺实变，临床高热，中毒症状重。

6.粟粒性肺结核肺内随机分布的粟粒结节。

7.慢性支气管炎中老年患者。

表现为肺气肿、肺大疱、支气管壁増厚，可合并支气管肺炎和间质纤维化改变。

8.结节病一般不会出现憋喘呼吸困难等临床表现。

影像结节主要沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下分布，树芽征和细支气管扩张少见。

双侧肺门淋巴结增大有强烈提示意义。

细支气管疾病和闭塞性细支气管炎1 细支气管疾病的定义及特征所谓“细支气管疾病”是一种非特异性的描述性名称，包括诸多病变，主要累及内径小2mm的气道，包括细支气管和终末细支气管(12～16级)，以及呼吸性细支气管，还包括部分内径较小的小支气管(7～11级)，以阻塞性病变为特征。

多数患者临床主要症状和体征为呼吸困难、咳嗽、阻塞性通气功能障碍和胸部影像有过度充气。

上述虽然在概念上似乎已较清楚，但在临床上诊断却非常困难。

这是因为在细支气管疾病，许多已有描述的组织病理类型与临床和影像之间缺乏明确的关联，即便存在明确关联者，可能因为有限的病理改变难以转化或解释其影像和不能引起需要临床诊断的症状及功能减退，从而影响临床诊断。

另外，由于在解剖上其连接支气管和肺实质(肺泡)，从病因上细支气管疾病常常可能是远端肺间质或近端支气道疾病的一部分，各种感染或非感染性因素均可能损害细支气管导致可逆或不可逆损伤(阻塞)，并同时影响支气管和肺实质，如病毒感染、结缔组织病和其他免疫性疾病、吸入性损伤、药物反应、异体移植物移植及许多其他疾病，而一些支气管和肺实质疾病，也常累及细支气管。

同时在判别细支气管病变呼吸功能减退时，还应考虑肺实质病变及支气管受累的影响。

再者，细支气管病无论从临床，影像和病理学均表现的十分复杂、多变。

病程可以为急性，也可以是慢性。

影像既可表现为局限、多发或弥漫性，也可显示为远端小气道病变。

至于病因，虽然可以明确，但大多数不清楚。

2 细支气管疾病分类细支气管疾病的组织病理学分型及临床特征复杂多样，也导致疾病命名不清、词条冗余或概念范畴重叠。

虽然临床医生、病理学家和放射学家等从各自的视角进行了不同的分类，至今尚无一个被人们广泛接受。

通常疾病分类主要是根据组织病理学分型或病因学。

10年前，Wright及其同事提出了关于“小气道疾病” 的权威性综述，其中包括了吸烟、矿物粉尘、移植性细支气管炎、闭塞性细支气管炎以及BOOP。

气道解剖及其常见疾病影像学表现No.1气管与支气管解剖气管：上界环状软骨上缘(C6 下缘), 下界胸骨角平面(T4 下缘); 全长以胸廓上口为界，分颈部和胸部气管隆嵴(突)：位于气管衩内面，略偏向左侧，是支气管镜检时判断气管分叉的定位标气管由气管软骨、平滑肌、结缔组织和黏膜等构成。

气管软骨为透明软骨，有 14-17 个，呈 C 形，缺口向后。

气管软骨缺口由弹性纤维和平滑肌封闭(横断位) 气管通常为圆形、卵圆形或后缘扁平的卵圆形(红箭头)。

40 岁以后常可见气管软骨环钙化，且随年龄增长而更为多见成人气管管径大小主支气管及段支气管儿童左右主支气管分叉较为对称，成人右主支气管较左侧走行更笔直，气管异物多进入右主支气管气管及支气管断层解剖及影像No.3气管及支气管组织结构1. 二者管壁由内向外均依次为黏膜、黏膜下层和外膜（源自网络图片）2. 肺组织包括肺实质及肺间质，肺实质由肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡构成(源自网络图片)3. 肺泡上皮细胞Ⅰ型肺泡细胞：覆盖了肺泡约95% 的表面积, 是进行气体交换的部位Ⅱ型肺泡细胞：散在凸起于Ⅰ型肺泡细胞之间(5%), 产生肺泡表面活性物质(二棕榈酰卵磷脂为主), 降低肺泡表面张力，稳定肺泡大小早产儿因Ⅱ型肺泡细胞尚未发育完善，生后易呼吸困难No.4常见气道疾病与慢性气道阻塞气管疾病：⒈外伤后气管狭窄；⒉传染性气管支气管炎；⒊气管原发性恶性肿瘤；⒋气管继发性恶性肿瘤；⒌气管良性肿瘤；⒍Wegener 肉芽肿；7 多发性多软骨炎；⒏气管支气管淀粉样变性；⒐结节病累及气管；10 炎症性肠病累及气管；11 气管支气管软骨病：12 剑鞘气管；13 巨气管支气管症；14 气管支气管软化；15 气管支气管瘘和气管支气管破裂；16 气道异物支气管扩张支气管结石病毛细支气管炎COPD哮喘1. 气管疾病外伤后气管狭窄，继发于气管损伤、插管或颈部外伤; 病变包括肉芽组织导致的黏膜和黏膜下纤维化及与之相关的软骨板变形；X 线: 环形或偏心狭窄伴节段性软组织增厚；CT：狭窄范围显示清，多为向心性狭窄55Y/M 气管插管；病理证实肉芽组织增生传染性气管支气管炎急、慢性传染病(细菌性气管炎、肺结核常见) 累及气管及近端支气管，造成局灶性和弥漫性气道疾病，随后的纤维化致局限性气道狭窄气管原发性恶性肿瘤一文读懂大气道肿瘤及肿瘤样病变少见(＜胸部恶性肿瘤的1%)，多为鳞癌和腺样囊性癌；CT：软组织肿块，常无蒂偏心性生长，鳞癌表面多不光滑，腺样囊性癌表面多光滑气管继发性恶性肿瘤大气道继发性恶性肿瘤，可为恶性肿瘤的血源性转移，也可为食管、甲状腺、或肺的恶性肿瘤直接侵犯。