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外科主治医师-小儿外科-专业知识与专业实践能力-小儿神经外科（一）[单选题]1.小脑扁桃体下疝Ⅰ型的临床表现，并不取决于A.小脑、脑干发育不全B.枕大孔水平脑干受压C.脑积水（江南博哥）D.脊髓空洞E.颅腔与椎管腔不通致短暂性颅内压增高正确答案：A参考解析：小脑扁桃体下疝Ⅰ型的临床表现取决于下列因素：①枕大孔水平脑干受压；②脑积水；③脊髓空洞；④颅腔与椎管腔不通致短暂性颅内压增高，表现为：枕下部头痛、肢体力弱和麻木、温度觉丧失、步态不稳等症状。
体征：共济失调、感觉障碍、后组脑神经麻痹。
[单选题]2.下列治疗小脑扁桃体下疝的手术方式中，不正确的是A.枕下开颅上颈椎椎板切除减压术B.脑脊液分流术C.减压术+分流术D.小脑扁桃体复位+上颈椎椎板复位E.颅后窝减压+枕大池成形术正确答案：D[单选题]3.下列小儿头皮血肿的治疗措施中，不正确的是A.每天按压揉擦血肿B.皮下血肿早期冷敷，24～48小时后热敷，行×线拍片排除骨折C.帽状腱膜下血肿大，穿刺抽吸，加压包扎D.骨膜下血肿等待自然吸收，血肿大穿刺抽吸，不予加压包扎E.适当应用止血药和抗生素，必要时补充血容量正确答案：A[单选题]4.以下选项中，哪项不是小儿脑挫裂伤的诊断依据？A.伤后意识障碍，头痛、呕吐频繁、抽搐、肢体偏瘫B.前囟张力偏高、病理反射阳性C.不同程度发热、颈抵抗，出现脑膜刺激征D.腰椎穿刺脑脊液压力低于正常E.CT.RI扫描局灶性低密度区，内混有斑片状高密度区，脑室受压，脑中线移位正确答案：D[单选题]5.下列原发性脑干损伤的治疗措施中，不正确的是？A.保持呼吸道通畅，充足给氧，及早行气管切开B.脱水疗法、限制液体，控制脑水肿、高热及去脑强直C.适时腰椎穿刺释放脑脊液，减轻脑水肿D.防治各种并发症，配合高压氧治疗E.颅内血肿、脑水肿引起继发性脑干损伤，尽早开颅清除血肿减压正确答案：C[单选题]6.有关小儿急性硬脑膜外血肿的特点，下列错误的是A.常见于1岁以上儿童因外伤引起，病情轻重与出血量和速度有关B.常见于颅骨线形骨折，硬脑膜动静脉或静脉窦被骨折片撕破所致C.以额顶部和顶颞部最多，出血来源多为静脉和静脉窦D.出血逐渐增多压迫脑组织引起颅内压增高和定位体征E.婴幼儿因颅骨与硬脑膜粘连疏松，极易形成血肿正确答案：E[单选题]7.以下选项中，哪项不是小儿急性硬脑膜外血肿的诊断要点A.肌张力增高，腱反射亢进，痛温觉减退B.伤后原发意识障碍，有中间清醒期，伤后头痛、恶心、呕吐C.受损部位神经症状，抽搐、肢体瘫痪D.颅压增高、脑疝形成、意识障碍、呼吸慢、不规律，血压升高E.头颅CT扫描确定血肿范围及部位正确答案：A[单选题]8.小儿急性外伤性颅内血肿的类型，最多见的是A.脑内血肿B.硬膜外血肿C.硬膜下血肿D.脑室内铸型血肿E.蛛网膜下腔出血正确答案：C[单选题]9.患儿男，2个月。
解颅病（小儿脑积水）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。
1．头颅呈普遍均匀性增大，且增长速度较快，骨缝分离，前囟明显饱满而扩大，头皮青筋暴露。
颅部叩诊呈破壶音，头重颈肌不能支持而下垂，两眼下视。
可有烦躁、嗜睡、食欲不振，甚至呕吐、惊厥。
2．CT检查提示脑实质菲薄，脑组织面积减少，脑室增宽扩大。
头颅X线摄片可见骨板变薄，颅缝分开，蝶鞍增宽。
眼底检查可见视神经萎缩或乳头水肿。
西医诊断：参照《脑积水》（宋虎杰，世界图书出版社2001年11月出版）诊断标准，并经过国家中医药管理局“十一五”重点专科建设脑病协作组2010年4月10日南昌会议专家共识，进行诊断。
（1）头围超过正常2个标准差；（2）囟门扩大，逾期不闭，紧张饱满或颅缝分裂；（3）眼球下旋如落日状，或震颤，或斜视；（4）智能低下，语言迟缓；（5）运动发育异常，或有肢体运动功能障碍，头痛、呕吐、眩晕或抽搐，而难以用其它疾病解释者；（6）影像学检查证实有脑积水者。
凡具有上述（1）—（5）之一项及（6）项者，即可诊断为本病。
（二）证候诊断1．水瘀互结，壅塞脑窍证：婴幼儿可见头大、目珠下垂如落日状、双下肢活动不灵，或伴有斜视、惊厥等。
学龄儿童可自诉头胀、头痛，痛有定处，固定不移，昼轻夜重，烦躁，日久可见视力减退，甚或失明，可伴有四肢抽搐，或为外伤、创伤、出血等病因所致，舌暗有瘀斑，脉涩弦或沉滑。
2．脾虚水泛，脑窍不通证：小儿可见头颅增大而沉重，颅缝开解不合，囟门宽大，头皮光亮，叩之呈破壶音，目珠下垂如落日状，形体消瘦，肢体活动不灵，不能站立行走。
学龄儿童可见头痛、头胀、抬头无力，视力减退，甚或失明，双下肢活动不灵。
精神倦怠，舌淡，体胖大，苔白滑，脉濡滑，小儿可见指纹淡红。
3．脾肾亏损，瘀阻脑窍证：小儿颅缝逐渐加宽开解，头颅明显增大呈进行性加重，伴有四肢抽搐，患儿面色淡白，神情呆钝，目无神采，极少患儿可见，眼珠下垂，呈“落日状”，头大颈细，头前倾不立，囟门逾期不合，身体瘦弱，或烦躁不安，呕吐，甚至惊厥。
小儿脑积水有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍小儿脑积水症状，尤其是小儿脑积水的早期症状，小儿脑积水有什么表现？得了小儿脑积水会怎样？以及小儿脑积水有哪些并发病症，小儿脑积水还会引起哪些疾病等方面内容。
……*小儿脑积水常见症状：前囟饱满、易激惹、骨缝分开、下肢呈剪刀步态*一、症状与成人相比，儿童脑积水的临床表现是根据病人的发病年龄而变化。
在婴儿急性脑积水，通常颅高压症状明显，骨缝裂开，前囟饱满、头皮变薄和头皮静脉清晰可见，并有怒张，用强灯光照射头部时有头颅透光现象。
叩诊头顶，呈实性鼓音即"破罐音"称Macewen征。
病儿易激惹，表情淡漠和饮食差，出现持续高调短促的异常哭泣，双眼球呈下视状态，上眼睑不伴随下垂，可见眼球下半部沉落到下眼睑缘，部分角膜在下睑缘以上，上睑巩膜下翻露白，亦称日落现象。
双眼上、下视时出现分离现象，并有凝视麻痹、眼震等，这与导水管周围的脑干核团功能障碍有关。
由于脑积水进一步发展，脑干向下移位、展神经和其他脑神经被牵拉，出现眼球运动障碍。
在2周岁以内的儿童，由于眼球活动异常，出现弱视。
视盘水肿在先天性脑积水中不明显并少见，但视网膜静脉曲张是脑积水的可靠征。
运动异常主要有肢体痉挛性瘫，以下肢为主，症状轻者双足跟紧张，足下垂，严重时呈痉挛步态，亦称剪刀步态，有时与脑性瘫痪难以区别。
由于三室前部和下视丘、漏斗部受累，可出现各种内分泌功能紊乱，如青春早熟或落后和生长矮小等及其他激素水平下降症状。
另外，脊髓空洞症伴有脑积水者多出现下肢活动障碍，而脊髓空洞症状伴脊髓发育不全时，常有脊柱侧弯。
在婴幼儿期间，脑积水的诊断是头颅异常增大，头围的大小与年龄不相称为主要体征。
定期测量婴儿的头围将有助于早期发现脑积水，并能在典型的体征出现前明确诊断，及时治疗。
典型的体征是头大脸小、眼球下落、常有斜视。
头部皮肤光亮紧张，前额静脉怒张，囟门和骨缝呈异常的进行性扩大。
除智力发育迟缓外，因为日复一日的很微小变化，父母可能注意不到非正常的迹象。
儿童脑积水的护理流程
一、概念
脑积水是指由各种原因一起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。
其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。
临床上常伴有颅内压增高。
二、发病机理
儿童脑积液的产生与成人相同，平均每小时20ml。
但其脑积水临床特点有所不同。
儿童脑积水多为先天性和炎症性病变所致，而成人脑积水以颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血和外伤多见。
从解剖学上看，脑脊液通路上任何部位发生狭窄或阻塞都可以产生脑积水。
从生理功能上讲，脑积水是由于脑积液的吸收障碍所致，这种脑积液的形成与吸收失衡，使脑脊液增多，颅内压增高使脑组织本身的形态结构改变，产生脑室壁压力增高，脑室进行性扩大。
三、临床表现
儿童脑积水的临床表现是根据病人的发病年龄而变化。
在婴儿急性脑积水，通常颅高压症状明显，骨缝裂开，前囟饱满、头皮变薄和头皮静脉清晰可见，并怒张，用强灯光照射头部时有头颅透光现象。
叩诊头顶，呈实性鼓音即“破罐音”。
患儿易激惹，表情淡漠和饮食差，出现持续高调短促的异常哭泣，双眼球呈下视状态，上眼睑不伴随下垂，可见眼球下半部沉落到下眼睑缘，部分角膜在下眼睑缘以上，上睑巩膜下翻露白，亦称日落现象。
双眼上、下视时出现分离现象，并有凝视麻痹、眼震等，这与导水管周围的脑干核团功能障碍有关。
由于脑积水进一步发展，脑干向下移位、外展神经和其他颅神经被牵扯，出现眼球运动障碍。
运动异常有肢体痉挛性瘫，以下肢为主。
四、分类
先天性脑积水：宫内胎儿脑积水、宫内感染脑积水、基因缺失阻
塞性脑积水、外部性脑积水等。
获得性脑积水：脑室出血后脑积水、感染性脑积水、外伤后脑
积水、与肿瘤有关的脑积水等。
五、治疗
1、药物治疗（一般适用于轻度脑积水）：
（1）抑制脑脊液分泌药物
（2）利尿剂
（3）渗透利尿剂
2、非分流手术：第三脑室底造口术，脑室穿刺置管术等
3、脑室分流术：（1）侧脑室—枕大池分流术：适用于脑室中
线肿瘤和导水管闭塞性脑积水。
（2）侧脑室—矢状窦分流术：内分流术，理
论上符合脑脊液循环生理。
（3）脑室—腹腔分流术（首选）：
适应症：各类梗阻性及交通性脑积水。
禁忌症：①颅内感染不能用抗生素控制者
②脑脊液蛋白过高超过50mg%或有
新鲜出血者
③腹腔有炎症或腹水者
④颈胸部皮肤有感染者
六、护理流程
1、术前准备
（1）入院当天：入院护理评估，监测生命体征，做好入院介绍：
环境、制度、主任、护士长、主管医生、责任
护士。
贵重物品妥善保管，禁止吸烟。
告知住
院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。
了
解患儿有无药物过敏史，建立静脉通路。
告知
患儿家长明晨抽血，需空腹。
如患儿颅内压高
需严密观察意识、瞳孔变化。
（2）入院第二天—手术前：完善相关检查，包括：胸部X线，
心电图，腹部超声，头颅CT，MRI等。
医生
根据检查结果选择合适的治疗方法，轻度脑积
水患者，遵医嘱使用利尿、脱水药物，病情可
以控制平稳。
如有感染者要先控制感染在手术。
（3）手术前一天：协助患儿完成术前检查，查阅各项检查、检
验结果。
遵医嘱完善术前准备。
给予患儿备皮
（剃头）、抽血、备血。
好药物过敏试验。
做好
患儿家属思想工作，给予心理支持，做好术前
宣教，告知家属与手术相关的事宜（如术前禁
止喂奶或水，具体禁食时间因患儿年龄而异，
以医嘱为准），讲解手术方式，有关操作的目的、
配合及意义。
严密观察囟门张力、有无吐奶、
瞳孔、生命体征及肢体活动变化。
保证患儿充
分休息，必要时给予镇静剂。
（4）手术当日：术前半小时肌肉注射术前针，与手术室护士详
细交接，带病人入手术室。
按麻醉恢复床备有，
准备好一次性血氧探头、心电监护仪并调至三
导联、设置参数报警，备好吸氧装置。
2、术后护理
（1）术后当日：患儿术毕安返病房后与手术室护士详细交接患
儿手术情况，按全麻术后神经外科常规护理。
执行术后医嘱，正确应用脱水剂。
监测生命体
征，去枕平卧位6小时，术后4小时内禁食水。
如无呕吐可进食少量水或奶。
给予吸氧1—
2L/min。
如患儿留置锁骨下静脉穿刺管，注意
观察并维护，次日晨更换锁穿敷料（打C或S
弯）。
如患儿留置引流管，注意引流袋摆放的
位置，引流液的性质、颜色、量。
.观察头部敷
料有无外渗。
告知患儿家属，术后可能出现
的不适及并发症（如：呕吐，高烧，颅内感染
等）。
观察患儿意识、瞳孔、肢体活动、是否
呕吐颅压增高表现、语言情况等。
遵医嘱正确
用药。
保持呼吸道通畅，必要时吸痰或雾化吸
入。
保证患儿睡眠情况。
（2）术后第一天：执行神经外科术后常规护理。
密切观察患儿意识、
瞳孔、肢体活动、语言情况，是否有腹胀。
及时
发现术后感染、颅内压力变化（有无恶心呕吐）、
头部敷料是否干燥，有无浸湿，引流管是否通畅，
引流颜色、性状、量等。
必要时陪同患儿复查CT
等检查。
给予婴儿配方奶，吞咽困难患儿行鼻饲
流食。
（3）术后第二天—出院前：执行术后医嘱，正确应用脱水剂和抗菌
药。
遵医嘱正确补液，降低颅内压力，
抗感染治疗。
观察患儿意识、瞳孔、肢
体活动、语言情况，及时发现术后感染、
颅内压力变化（有无恶心呕吐），必要时
腰穿测颅内压力。
头部敷料是否干燥，
有无浸湿，引流管（如不需要医生给予
拔出）是否通畅，引流颜色、性状、量
等。
做好患儿饮食护理，保持大便通畅。
（4）出院：做好出院指导，遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项、不可自行突然停药、该药及增减药量。
教会家属
观察患儿的变化情况，如是否呕吐等。
并定期给患儿监
测头围，嘱患儿家属按时到门诊复查，不适随诊
3术后并发症的观察与护理：
潜在并发症：分流管阻塞，感染，分流过度或不足。
并发症的观察与护理：
（1）判断分流效果：术后早期应注意囟门张力大小，
以估计分流管的流量是否合适。
若分流过度，病
人可出现体位性头痛，即立位时加重卧位时缓
解。
若分流不足，病人术后症状不缓解。
（2）分流系统阻塞：是最常见的并发症。
可出现在术
后任何时间段，最常见于术后6个月。
原因：脑
脊液蛋白含量过高、脑室内出血以及周围组织粘
连包裹或挤入引流管等。
一旦发生阻塞，病人的
脑积水症状、体征会复发。
应分析原因给予相应
处理和护理。
（3）感染：多发生在分流术后两个月内。
可有伤口感
染、脑膜炎、腹膜炎、分流管感染等。
一旦出现
分流管感染，单纯依靠抗菌药通常无效，应协助
取出分流管并提供相应的护理。
文献：《王忠诚神经外科学》《外科护理学》
脑科二区孙晗。
