× 肾上腺疾病的影像诊断

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肾上腺CT异常表现
• 肾上腺肿块 • 肾上腺增大 • 肾上腺变小(萎缩)
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1、肾上腺肿块
• 数目 双侧性肿块常见于肾上腺转移瘤,但也见于结
核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤
• 大小 良性功能性腺瘤常常较小,直径2～3CM以内:
--原发醛固酮增多症和库欣综合征中的腺瘤。 非功能性肿瘤和恶性肿瘤通常较大,通常大于 6CM:--肾上腺皮质癌。
• 肾上腺增生及小的肿 物则无能为力。
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肾上腺血管造影
(Angiography)
• 血管造影检查对肾上 腺多血性病变，尤其 是嗜铬细胞瘤、皮质 腺癌及多血性转移瘤 等，大多可经肾上腺 血管造影明确。
• 但对肾上腺皮质增生、 小的腺瘤等价值不大。
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正常肾上腺血管
• 动脉造影 上: 膈下动脉 腺体上内部
• 限度: 1 右侧肾上腺较大肿块,难以判断起源； 2 组织学改变而形态学无改变； 3 某些非功能性肾上腺肿瘤。
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(三) MRI的应用价值和限度
• 空间分辨力低于CT，不能可靠地发现肾上腺小 肿块及肾上腺增生。 组织分辨率高 －－含脂类肿瘤
• MRI主要目的是鉴别肾上腺肿块
• 首先:多方位检查，确定肿块起源于肾上腺并显示 其与邻近结构如肝、肾的关系。
• 肾上腺嗜铬细胞瘤
（Pheochromocytoma）
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肾上腺的解剖及毗邻
• 肾上腺位于腹膜后，肾之上部，右侧为三角形，左 侧半月状，如帽状扣在肾脏上极。
• 肾上腺由皮质和髓质 两部分组成。髓质占 1/10，大部位于肾上 腺头部，小部分位于 肾上腺体部。皮质大 部位于肾上腺体尾部。 组织学上，皮质由外 向内分为球状带、束 状带和网状带三层。
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•正常肾上腺呈软组织密度，不能分辨皮、髓质，边 缘光滑，无外突结节。
•右侧肾上腺：位于右肾上极内上方，肝内侧、下腔 静脉后和膈脚外，常呈斜线、倒“V”或倒“Y”状。
•左侧肾上腺：居脾血管后方、膈脚外，呈“八”字 形、倒“Y”形或三角形。
•增强扫描：正常肾上腺均一强化，仍不能分辨皮、 髓质。
•正常肾上腺侧支厚度小于10mm,面积小于150mm2。
3、双侧肾上腺变小
• 代表肾上腺萎缩。 • 常为垂体功能低下或特发性肾上腺萎缩所致,也可见
于Cushing腺瘤同侧肾上腺的残部和对侧肾上腺。
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肾上腺MRI检查
• 平扫常规行SE序列横断面T1WI和T2WI 检查，层厚为3-5mm。
• 必要时行冠状面或矢状面T1WI和T2WI 检查及选用T1WI或T2WI脂肪抑制技术。
• 正常肾上腺区无钙化影，肾 上腺结核钙化期、肾上腺囊 肿偶可见钙化。
• 肾上腺肿瘤有14％可以出现
钙化（Pickering统计)，此
时平片即有定位诊断意义。
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• 其中肾上腺癌及神经母 细胞瘤（50%）多见钙 化，腺瘤少见。
• 神经母细胞瘤钙化多呈 散在小针状，颇有特征 性。
• 肾上腺囊肿环状钙化亦 有特征性（约15%）。
性或有临床症状的皮质增生、腺瘤、腺癌、嗜铬 细胞瘤等。尤其适用于欲手术的患者术前了解血 供情况或行术前栓塞。
• 血管造影对肾上腺与肾上极肿瘤的鉴别诊 断尤有价值。
• 禁忌症：与一般血管造影相同。另外，如在
造影一侧肾上腺时发现造影剂外渗，则绝对禁止 再做另一侧。
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肾上腺与肾上极肿瘤的鉴别
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肾上腺疾病的介入治疗方法
• 多数肾上腺肿块性病变需行Gd-DTPA增 强扫描。
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• 横断面上，肾上腺的识别标志及正常形 态大小和CT相似。
• 常规T1WI和T2WI上，其信号强度类似 肝实质。
• 增强扫描，静脉内注入Gd-DTPA后，正 常肾上腺均一强化。
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肾上腺 MRI异常表现
• 对肾上腺大小改变的判断准确性不如CT， 对肿块的数目，大小的判断与CT相同。
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功能与病变
• 生理基础 皮质:皮质醇、醛固酮和性激素 髓质:儿茶酚胺
• 功能亢进性病变 Cushing综合征 Conn综合征，嗜铬细胞瘤
• 功能低下性病变 Addison病 • 非功能性病变 囊肿、髓脂瘤等
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腹部平片及体层摄影
(Plain Films and Tomography)
• 平片上肾上腺影很难显示， 肾上极受压变平和肾位置下 移是肾上腺增大的间接Ｘ线 征象。
• 水样均匀长T1低信号，长T2高信号且无 强化的肿块，见于肾上腺囊肿。
• T1WI和T2WI信号强度类似肝实质，且化 学位移反相位上，与同相位相比，信号强 度明显下降者为肾上腺腺瘤。
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• 混杂信号肿块，内有可被抑制的脂肪性 高信号灶，提示肾上腺髓脂瘤。
• 混杂信号肿块，呈不均匀强化，见于各 种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、转移 瘤、皮质癌和神经母细胞瘤等，也可见 于肾上腺结核。
• MRI：诊断准确率低于CT检查。
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诊断与鉴别诊断
• 诊断不难，数值测量。 • 50%的肾上腺皮质增生虽有功能异常，
但无形态学改变，CT可显示正常。 • 注意与其他病因所致的双侧肾上腺弥漫
性增大相鉴别--长期应激状态。
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左肾上Байду номын сангаас增生
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左肾上腺增生
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木星
天王星 地球
土星
海王星
冥王星 44
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肾上腺血管造影异常表现
• 动脉：肾上腺动脉增粗并异常结节状或不规则
染色，见于各种类型肾上腺肿瘤。
• 静脉：可显示肾上腺中心静脉受压、移位或闭
塞，主要见于肾上腺肿瘤。 • 造影时同时可采取血标本，进行相关激素水平测
定，可明显提高病变定性诊断的准确率。
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肾上腺血管造影适应症和禁忌症
• 适应症：非创伤性检查阴性，而生化检查阳
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比较影像学
(一)X线
• 平片：少用；钙化---CT • IVP：不做； • 介入：诊断、介入治疗、取样；有创。
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(二) CT的应用价值和限度
• 目前公认CT是肾上腺病变最佳影像检查方法 • 优点: 1 解剖关系明确
2 密度分辨率高 3 根据肾上腺功能影响、CT表现,
结合临床体征、实验室检查多能准确诊断。
• CT及MRI则可清楚显示其形态及毗邻关系， 对肾上腺疾病的诊断及鉴别诊断有较大价 值。
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主要内容
• 复习肾上腺临床应用解剖 • 肾上腺各种检查方法和正常表现 • 肾上腺皮质腺瘤和皮质腺癌
（Adrenal Cortical Adenoma and Cortical Adenocarcinoma）
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静脉造影诊断
• 肾上腺中心静脉受压 弧形移位呈“抱球” 征。引流静脉及肿瘤 周围静脉大多正常或 有轻微扩张。
• 围绕肿瘤的弧形血管 及中心无血管区。
• 造影剂可逆流入肿瘤 将全部肿瘤淡染。
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• 静脉造影：造影剂可逆流入肿瘤 将全部肿瘤淡染。
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CT表现
• 瘤体多表现为单发、圆形的肿物，边界清楚。 高分辨率CT可显示肿块中间呈不均匀网眼 状，少数为等密度。
• 肾上腺动脉栓塞 治疗
• 肾上腺穿刺活检 • 肾上腺囊肿的穿
刺治疗 • 肾上腺静脉途径
介入疗法
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让我们时刻警惕
生活的含义就是编织我们的未来 现在行动起来，犹未为晚
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肾上腺CT检查
• 平扫常规用4mm或5mm薄层并靶扫描技术。 • 检查前常规口服稀释对比剂。 • 多数肾上腺肿块性病变需行增强CT检查。
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静脉肾盂造影
(Intravenous Pyelography)
• IVP既可作为肾上腺 病变的一种筛选方法， 亦有利于诊断或鉴别 肾上部的占位病变。
• 在IVP上出现肾上盏 受压下移、肾轴改变 但无肾盂肾盏的充盈 缺损或破坏可考虑肾 上腺区占位。
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腹膜后充气造影
(Retroperitoneal Pneumography)
• 其次:根据肿块的数目、大小、形态、不同序列的 信号强度及增强表现，推断肿块的可能性质。
• 结合临床及实验室检查。
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地球
金星
火星
水星
冥王星
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病变分类
库欣综合征
肾上腺增生，Cushing腺瘤，原发性肾上腺皮质癌
原发性醛固酮增多症
Conn腺瘤，肾上腺皮质增生
嗜洛细胞瘤和肾上腺成神经细胞瘤 肾上腺非功能性腺瘤和转移瘤 肾上腺囊肿和髓脂瘤
肾上腺疾病的影像诊断和介入治疗
（Image Diagnosis and Interventional Therapy of Adrenal Diseases）
南方医科大学南方医院放射科
陈卫国
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肾上腺
（Adrenal）
• 肾上腺位于肾脏上极，在肾周筋膜内，长 约3CM，前后径约1-2CM，右侧为三角形， 左侧为半月形；正常肾上腺在X线平片上不 显影，腹膜后充气造影可显示其轮廓。
肾上腺皮质腺瘤
（Adrenal Cortical Adenoma）
• 肾上腺皮质腺瘤为最常见的肾上腺良性肿 瘤，常为单侧、单发，发病年龄20-40岁 多见，女性发病大于男性。
• 腺瘤分功能性（柯兴氏综合症和醛固酮增 多症）和非功能性。分泌皮质醇的腺瘤一 般较大，直径2-3CM以上；分泌醛固酮 的腺瘤一般较小，直径1-1.5CM。90% 左右为无功能性腺瘤，多无临床症状。
中: 腹主动脉两侧壁(T12-L2水平,可缺如) 腺体前内侧部
下: 肾动脉或副肾动脉上壁
腺体下部、外侧部
• 静脉造影 静脉不与动脉伴行，
常为一支：肾上腺中心静脉
右侧 下腔静脉
左侧(与膈下V合为一支) 左肾静脉
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肾上腺动脉造影
(Arteriography)
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肾上腺静脉造影
• 对于少血性肿瘤， 动脉造影表现正 常或难以诊断时， 肾上腺静脉造影 或可发现病变， 它可能查出其它 方法不能发现的、 直径小于1CM的 肿瘤。
• 密度
均匀水样低密度肿块,呈均一强化：功能性/非功能性腺瘤 均匀水样低密度肿块,无强化：肾上腺囊肿 混杂密度肿块,内有脂肪性低密度：肾上腺髓脂瘤 混杂密度肿块,中心有不规则坏死/囊变低密度区,不均一强化：
嗜络细胞瘤,皮质癌,神经母细胞瘤,转移瘤
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2、双侧肾上腺弥漫性增大
即面积大于150MM2、侧肢厚度大于10MM，边缘 可有小的结节影，增大肾上腺的密度和外形正常,为 肾上腺增生表现。
• 为检查肾上腺病变的 一种重要方法，结合 体层摄影可以勾画出 肾上腺及其病变的轮 廓，并可以观察占位 病变与其周围组织结 构的解剖关系。
• 多采用骶椎前穿刺腹 膜后充气造影法。
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• 常表现为单侧肾上腺 的一个面凸出，囊肿、 淋巴管瘤等常常显示 圆形肿块且肾上腺被 推挤下移；肾上腺皮 质癌则周围浸润，难 勾画出肿块轮廓；嗜 铬细胞瘤则见边缘光 滑的结节状影。
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MRI表现
• 形态学改变同CT。 • 多数肾上腺腺瘤的信号与正常肝脏的信
号接近；约1/4病例呈长T1长T2信号。 • 肿瘤完整之包膜在T1WI及T2WI上均为
环形低信号。
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左肾上腺腺瘤
• MRI平扫T2WI示左肾上腺类圆形、边界清楚 的高信号肿块影。
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太阳 木星
地球
冥王星 55
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肾上腺增生
• 肾上腺皮质增生是Cushing综合征最常 见的病因，约占70-85%。
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影像学表现
• CT：平扫即能发现异常，并可倨此做出 诊断，无需行增强检查。表现为双侧肾 上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm 或面积大于150mm2；少数病例增大肾 上腺边缘可有一些小结节影；增大肾上 腺的密度和外形保持正常。
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正常肾上腺
• CT平扫（A），右肾上腺呈斜线状软组织密度 影，位于肝右叶内侧缘与右膈肌脚之间；左肾 上腺呈类三角形，位于左肾上极前内方；
• 增强扫描（B）示双侧肾上腺均一强化。
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正常肾上腺
• CT平扫（A-B）示双侧肾上腺体积大小正常， 密度均匀，无局限性增粗。
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正常肾上腺
• CT平扫（A-D）示 双侧肾上腺均呈 “人”字型，形态 正常，粗细均匀， 边缘光滑整齐，密 度均匀。
• 肿瘤较小则密度均匀，轻度至中度强化； • 肿瘤较大则可有出血、坏死及囊性变，密度
不均，与腺癌不易区分。 • 醛固酮腺瘤CT上密度低，增强不明显或环
形增强为其特点。
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左肾上腺腺瘤
• CT增强扫描示左肾 上腺类圆形中等强 化的软组织肿块影， 边界清楚。
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左肾上腺皮质腺瘤
• CT增强扫描示左肾上腺中等强化结节影，边 界清楚。
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右肾上腺腺瘤
• CT平扫（A-D）示右肾上腺区可见一大小约 2.5×1.5×2cm3的类圆形肿块影，密度均匀，边 界清楚，与右侧肾上腺部分相连；
• 增强扫描（E-H）呈轻度不均匀强化。
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右肾上腺腺瘤
• CT平扫（A-D）示 右肾上腺区可见一 与肾上腺外侧肢相 连的类圆形肿块影， 密度均匀，边界清 楚 ， CT 值 为 3 5 45HU左右。