以呕吐为主要症状的肾上腺皮质功能减退症误诊1例

肾上腺皮质功能减退症（肾阳虚衰证）先兆肾上腺皮质功能减退症（肾阳虚衰证）先兆肾上腺皮质功能减退先兆虽然可以较早地反映于肾阳虚潜证，但由于长期出现的负性平衡，使患者已经习之以常，以致出现危象时才开始惊慌，不幸的是，为时已晚……一、慢性肾上腺皮质功能减退症先兆（一）概言慢性肾上腺皮质功能不全症，又称为阿狄森氏病。

主要发生于肾上腺结核（占1/3）、肿瘤、肾上腺炎（自身免疫性）、先天性肾上腺酶缺乏等疾患。

主要病变为肾上腺皮质激素水平低下，导致全身生命活动缓慢、低下，最后早衰死亡。

约1/3有肾上腺皮质危象发作（即急性肾上腺皮质功能减退），一般肾上腺皮质被破坏90％以上才出现临床症状，发病以女性为多见，中年人发病率较高。

（二）先兆及阻截治疗早期先兆早期先兆症为肾阴阳具亏先兆证型，即面黑干瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，神惫乏力，畏寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细。

继之，则出现面黑晦暗，消瘦干枯，虚惫乏力，恶心食少，毛发脱落，阳痿早泄，甚至低血糖、低血压、昏厥。

报标信号为面部、手部及其它皮肤暴露部分色素沉着，消瘦乏力。

阻截治则宜温肾助阳，益阴填精，方予甘紫汤草、紫河车、鹿角霜、熟附子、熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻，或金匮肾气丸、右归饮、左归饮。

二、急性肾上腺皮质功能减退症（一）概言急性肾上腺皮质功能减退症，又称肾上腺危象或华弗氏综合征，多发生于原有慢性肾上腺皮质功能减退症，或潜隐性慢性肾上腺皮质功能减退的基础上。

由于肾上腺贮备力剧降，应激力减弱，故在手术、感染、肾上腺切除术、肾上腺急性坏死（中毒性休克、败血症、大失血）等情况下容易诱发本病。

并容易出现危象发作，掌握急性减退及危象先兆规律，对及早治疗、及早抢救，拯救生命具有重要的意义。

（二）先兆及阻截治疗早期先兆平素有肾阳虚衰，命火不足的征兆，如乏力虚惫，精神萎靡，面黑羸瘦，毛发脱落，畏寒肢冷，舌质淡苔白，舌体胖大有齿痕，脉沉弱。

急性减退征兆为高热、休克、昏迷、恶心、呕吐、腹泻，甚至循环衰竭。

急性肾上腺皮质功能减退误诊1例临床分析发表时间：2017-10-24T16:21:07.990Z 来源：《医药前沿》2017年10月第28期作者：田进张洁[导读] 急性肾上腺功能减退(肾上腺危象)是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状。

（云南省楚雄州大姚县大姚平安医院内一科云南楚雄州 675400）【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0113-01 急性肾上腺功能减退(肾上腺危象)是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。

起病可隐匿，在应激情况下可诱发皮质危象，是内科危重急症之一，可危及生命。

临床表现无特异性，因而极易误诊，特别是急性肾上腺皮质功能减退者，更易误诊。

由于滥用糖皮质激素，使该病的误诊增加，了解和认识急性肾上腺皮质危象的临床特点及治疗要点，对于早期诊断、及时治疗、改善预后致关重要。

1.临床资料患者男性，70岁，因“乏力、纳差、厌食伴嗜睡2天”于2016年11月11日入院；8年前因“痛风”反复发作，常服用非甾体抗炎药，4年前因腰椎间盘突出做手术治疗而出现双下肢截瘫。

又因长期服用止痛药出现上消化道出血而行“胃大部切除术”。

4年前开始因“痛风”反复发作无法忍受疼痛，在家由家属不规律自行使用地塞米松磷酸钠注射液10mg肌注，后出现血糖增高，被诊断为“2型糖尿病”，不规则使用降糖药物治疗。

一周前停用地塞米松改用曲马多止痛，2天前患者出现嗜睡。

查体：T：38.40℃、R：25次/分、P：127次/分、BP：133/86 mmHg，嗜睡状态，全身皮肤粘膜较苍白，无明显满月脸和水牛背，双肺未闻及明显干湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹低平，全腹无压痛，肝、脾肋下未及；双下肢肌力0～1级，肌肉明显萎缩，左右侧髂骨处可各见一3×3cm的皮肤和发红处，双手掌指关节、双足拇指及双膝关节多处可见大小不等痛风结石。

Ａｄｄｉｓｏｎ病误诊为病窦综合征１例山东省济南市中心医院（２５００１３）逢曙光１病历简介男，６８岁。

因纳差、反复呕吐、胸闷及体重减轻５年、加重ｌ周于１９９８年３月１７日第２次住本院。

查体：Ｔ３６２℃．Ｐ４５次／ｍｉｎ，Ｒ１８次／ｍｍ，ＢＰ９８／６８ｍｍ取（１３／９ｋＰａ），身高１７５伽，体重５６ｋｇ。

神志清，精神差，反应迟钝，面色苍白。

全身未见色素沉着。

甲状腺不大，双肺呼吸音请，ＨＲ４５次／Ⅲｉｎ，律不齐．心音低钝，腹部未见异常。

血常规：Ｈｂ１００９／Ｌ．ＷＢＣ４ｌ×１０，／Ｌ，Ｎ０５１．Ｌ０４９。

血钠９６皿０ｌ／Ｌ，血钾５０删ｌ／Ｌ，血氯７７６ｍｍｏＩ／Ｌ。

血糖３８哪ｏｌ／Ｌ。

ＥＫＧ示窦性心动过缓伴不齐，结性逸搏心律，不完全房室分离。

诊断为“病窦综台征．电解质紊乱”，给予１０％葡萄糖液５００ｍｌ＋１０％氯化钠３００ｍｌ＋地塞米松１０ｍｇ＋山莨菪碱ｌＯｍｇ，每日１次静脉滴注．同时给予生理盐水５００ｌＩｌｌ＋５０％葡萄糖注射液８０Ⅲｌ＋甲氰眯胍ｏ４９及ＶｉｔＢ６、ｖｉｔｃ等静滴每日１次．治疗５天后病情明显好转．住院１０天后因饮食不当再次出现恶心、呕吐；查体：ＢＰ９０／６８ⅡⅢ出Ｂ，心率４６次／面ｎ，律不齐，复查血钠１１２唧０ｌ／Ｌ，氯８６．７ｍｍｏｌ／Ｌ，钾５．１ｍｍ０Ｊ／Ｌ。

ＥＫＧ示Ｑ—Ｔ间期０．４７ｓ，高度窦房阻滞．结性逸搏心律，有时呈逸搏二联律，窦性心律不齐。

经补盐、补液、纠正心律失常等治疗病情缓解后，超声心动图示慢性心肌缺血。

２４小时动态心电图示窦性心动过缓伴不齐．多发房性早搏伴差异性传导，不完全性房室分离，交界性逸搏及逸搏心律，窦房阻滞。

肺ｃＴ示右上肺陈旧性肺结核。

肾上腺ｃＴ未见异常。

血皮质醇暑：００３９．９０ｎｎ“／Ｌ。

１６：００３１７０舢０Ｉ／Ｌ。

尿１７一羟皮质类固醇５．５．堋ｏｌ／２４ｈ．尿１７一酮类固醇１３．８７“咖ｌ／“ｈ。

诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症（Ａｄｄｉ旦叩病），给予氢化考的松（２０ｍｇ８：加。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症误诊分析【关键词】肾上腺皮质功能减退症病历资料例1：患者，女，29岁，已婚。

主因乏力、食欲减退、消瘦3年余，皮肤发黑6个月，头晕3天入院。

患者多年来自觉乏力、虚弱、食欲减退，消瘦，体重减轻约7kg，多次就诊于当地医院，给予对症治疗，效果不明显。

6个月前无意中发现皮肤、口唇颜色逐渐变黑，皮肤干燥，乏力加重，不能从事任何体力劳动，入院前3天无诱因出现胸闷、恶心、呕吐、头晕，在当地医院给予输液及对症治疗无明显效果来我院诊治。

既往于2002年11月足月顺产一男婴，产中、产后出血量一般，未输血，产前月经规律，产后至今经量较少，色暗。

查体：体温36℃，脉搏96次/分，血压90/60mmHg，发育正常，体型消瘦，全身皮肤色素加深，尤以面颊部、掌纹、乳晕处明显，口唇、牙龈及舌表面均有色素沉着，全身皮肤干燥、粗糙，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，心、肺、腹检查无异常。

实验室检查：血、尿、便常规，肝功、肾功、甲状腺功能正常，血沉16mm/小时，空腹血糖 3.99mmol/L，血钾 5.06mmol/L，血钠119mmol/L，血氯79mmol/L，二氧化碳结合力18.9mmol/L，血浆皮质醇8：00时64.6nmol/L、16：00时58.2nmol/L、0：00时60.0nmol/L，ACTH 272pg/ml。

结核菌素试验：硬结直径26mm，无水疱。

头颅CT：未见异常。

肾上腺CT：左侧肾上腺正常形态消失，可见约2.0cm×1.6cm×2.0cm类圆形软组织影，其内可见点状钙化影，右侧肾上腺结合部增粗，内外侧支显示清晰，考虑肾上腺结核。

诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症，给予激素替代治疗，病情好转出院。

例2：患者，男，27岁，面部色素进行性加重，伴有乏力、消瘦，脱发2年余，加重3个月入院。

查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，血压105/70mmHg，发育正常，体型消瘦，颜面部、双手色素沉着，以皮肤皱褶处明显，乳晕加深，口唇、牙龈及舌表面均有色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，心、肺、腹检查无异常。

以呕吐为首发症状的误诊分析关键词呕吐首发症状误诊以呕吐为首发症状的疾病在临床上非常常见，很多非消化系统疾病易误诊为消化道疾病，近年来收治以呕吐为首发症状患者318例，其中首诊误诊32例，误诊率10.1%。

现将病例总结分析如下。

临床资料本组患者32，男23例，女9例，年龄23～76岁，平均43岁。

其中尿毒症11例，甲状腺功能亢进症6例，病毒性心肌炎3例，糖尿病酮症酸中毒5例，扁桃体炎4例，妊娠反应3例。

误诊为慢性胃十二指肠球炎12例，急性胰腺炎4例，消化性溃疡伴出血3例，急性胃炎5例，急性胃肠炎8例。

误诊病例简介尿毒症误诊为消化性溃疡伴出血：患者，男，43岁，因呕吐咖啡色胃内容物1周入院。

每天呕吐1～3次，每次200～300ml，应用奥美拉唑注射液及止血药治疗，病情好转，但仍呕吐。

门诊收入我科，入院后查体：血压180/120mmHg，贫血面容，颜面轻度浮肿。

肾功能化验：血肌酐502μmoL/L，血尿素氮12.6mmoL/L，双肾彩超示双肾实质均匀强光回声，考虑肾实质病变。

终确诊“尿毒症”。

甲亢误诊为慢性胃十二指肠球炎：患者，女，65岁，因呕吐10天入院，仅恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻。

入院后查体：血压120/80mmHg，双甲状腺无肿大，心率88次/分，律齐，剑突下轻度压痛。

心电图示多导联ST-T 段改变，胃镜检查显示为红斑渗出型胃十二指肠球炎。

诊断为慢性胃十二指肠球炎，以洛赛克、阿莫西林、雷尼替丁治疗1个月，病情无好转，且出现大便次数增加，4～5次/日，活动后心悸。

查血FT 36.8pg/ml，FF4 3.5ng/dl，更改诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑片及普奈洛尔片治疗10天，恶心、呕吐症状明显减轻，20余天后胃肠道症状缓解。

病毒性心肌炎误诊为急性肠胃炎：男，32岁，因呕吐、腹痛、腹泻3天入院，伴胸闷、心悸、乏力、气短。

口服氟哌酸及泻痢停无效，门诊以“急性胃肠炎”收入我科，查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，意识清楚，面色苍白，心浊音界扩大，心率110次/分，律不齐，心电图示频发室性期前收缩，心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同功酶236U/L，肌酸磷酸激酶456U/L，乳酸脱氢酶235U/L，天门冬氨酸转氨酶56U/L。

原发性肾上腺皮质功能减退症误诊为腺垂体功能减退症1例肾上腺皮质功能减退症发病率低，每年新发病例约百万分之五[1]，误诊率高，有统计表明[2]，约1/2的患者是发病6个月后诊断明确的，甚至有1/5是患病5年后才得以确诊，肾上腺皮质功能减退症容易误诊的原因除了发病率低外，还有其起病隐匿，症状不典型。

本科收治1例原发性肾上腺皮质功能减退症患者，现对其病例进行报道，并结合相关文献进行分析讨论1临床资料男，65岁，以“乏力42年，加重伴恶心呕吐3天”为主诉入院，患者42年前因事故导致头部严重外伤，经保守治疗后好转。

出院后患者出现食欲减退（主食每顿200 g减为100g）、血压降低（120/80 mmHg降为100/70 mmHg）、乏力等不適，未系统治疗，7年前患者食用不洁食物后出现恶心呕吐、极度乏力等不适，于外院就诊，诊断为“垂体危象”“腺垂体功能减退”，予氢化可的松静点，后患者病情明显缓解出院，出院后长期服用醋酸泼尼松替代治疗（目前剂量为 5 mg，1次/d，8点口服），患者进食不洁食物后出现恶心呕吐伴极度乏力，于当地医院就诊，诊断为“急性肠炎”，予对症、抗炎治疗未见好转，为求进一步诊治于我院就诊，急诊以“肾上腺皮质功能减退”收住院。

患者精神状态差，无发热，无咳嗽咳痰，无心前区不适，饮食睡眠差，二便未见明显异常。

既往42年前发现肺结核，其余无异常。

查体：体温36.6℃，心率80次/min，呼吸18次/in，血压100/70 mmHg。

神志清，精神不振，步入病房，查體合作，肤色正常，体毛分布正常，双肺呼吸音清，心率80次/in，率齐，未闻及杂音，腹软，上腹部轻压痛，肝脾未触及，四肢厥冷，足背动脉搏动弱，双侧巴氏征阴性。

急查血常规未见明显异常，电解质：K 4.7 mmol/L，Na 117.1mmol/L，Cl 88.5 mmol/L。

初步诊断为”肾上腺皮质功能减退”“急性胃肠炎”“电解质紊乱”，予以氢化可的松静点、醋酸泼尼松口服对症；头孢硫脒静点抗感染；自备盐粒口服，并嘱患者高盐饮食。