听力筛查确诊登记表

附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：李店乡卫生院2010年甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。

3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

淄博市卫生局关于进一步完善和规范新生儿听力筛查工作的通知文章属性•【制定机关】淄博市卫生局•【公布日期】2009.04.22•【字号】淄卫字[2009]102号•【施行日期】2009.04.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文淄博市卫生局关于进一步完善和规范新生儿听力筛查工作的通知（淄卫字[2009]102号）各区县卫生局、高新区卫生处，大企业卫生处，市属、市管各有关单位：我市于2004年印发了《淄博市0-7岁儿童听力筛查、诊断管理办法》（淄卫字[2004]126号），并在全市启动新生儿听力筛查工作。

听力筛查率逐年提高，有效减少了因听力障碍导致的儿童语言发育障碍和其他神经精神发育障碍，保护了儿童身心健康。

为进一步完善和规范新生儿听力筛查工作，提出以下意见，望认真贯彻落实。

一、加强听力筛查网络建设将听力筛查纳入全市新生儿疾病筛查网络统一管理。

建立以市儿童听力筛查、诊断与康复中心为龙头，区县妇幼保健院为枢纽，各助产技术服务机构为基础的淄博市新生儿听力筛查工作三级服务网络。

1、各助产技术服务机构应对出生48小时的新生儿在出院前进行听力筛查。

有条件的可经市级卫生行政部门审查合格备案后自行开展听力筛查工作，不具备条件的可由驻地区县妇幼保健院代为完成。

开展听力筛查的单位要做好资料的统计整理，按时上报所在区县妇幼保健机构。

2、各区县妇幼保健机构负责辖区内新生儿听力筛查的初筛工作，并负责辖区内各筛查机构听力筛查工作的组织管理、听力异常患儿的转诊、有关材料的登记、统计、分析、上报等。

3、市儿童听力筛查、诊断与康复中心设在淄博市妇幼保健院，负责全市听力筛查工作的技术支持和人员培训，对全市听力筛查初筛未通过的婴儿进行复查、确诊，对有听力障碍的婴儿开展治疗、康复及干预。

二、实行听力筛查三级质控管理市、区县卫生行政部门主管本地区听力筛查工作，负责0-7岁儿童听力筛查的政策制定、技术准入及监督检查。

居民健康档案封面编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别1男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族01 汉族 99 少数民族□血型1A 型 2B型 3O型 4AB 型 5 不详 /RH ：1阴性 2 阳性 3不详□ / □文化程度1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8小学 9文盲或半文盲10 不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6全公费 7 全自费 8其他□ / □ / □药物过敏史1无 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史1无 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7 脑卒中既疾病8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 其他法定传染病12 职业病13 其他往□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月史□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月手术1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□外伤1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□输血1无 2 有：原因①时间 /原因②时间□父亲□/ □ / □/ □ / □/ □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □家族史兄弟姐妹□/ □ / □/ □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 *饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg 一腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m2老年人健康状态般1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状况老年人生活自理1可自理（ 0 ～3 分） 2轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9～18 分 )4 不能自理（≥ 19 分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3偶尔 4 不锻炼□活体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2有□接触史物理因素防护措施 1无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2有□其他防护措施 1无 2 有□口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5 疱疹□脏口腔齿列 1正常 2缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□ / □ / □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常 2 异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4 其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他□查心率：次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□体心脏杂音： 1 无 2有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□腹部肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1 未触及2 触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消□*失辅助检查辅助检查现存主要健康问题肛门指诊 *1未及异常 2触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □ / □外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□妇科 *宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 9/L血小板 ______× 10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常 2异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 *1阴性 2阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能 *白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L血清肌酐μ mol/L血尿素mmol/L肾功能 *血钾浓度 mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异常□B 超 *腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 *1正常 2 异常□其他 *脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□ / □/ □ / □ / □肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎□ / □/ □ / □ / □6其他心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称12主要用药4561未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□ / □ / □ / □ / □/□1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4其他□ / □ / □1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □ / □ / □1未发现 2有□1未发现 2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□/ □ / □/ □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查5减体重（目标Kg）指 3 建议转诊导□ / □ / □ 6建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2女 9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫□ / □新生儿窒息 1 无 2 有□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1 通过 2未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ / □新生儿出生体重kg目前体重 kg出生身长cm□吃奶量 mL/ 次吃奶次数次 / 日喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4 四肢 5 手足前囟 cm × cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1 未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2□湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1未见异常 2 异常□肛门 1未见异常 2 异常□心肺听诊 1未见异常 2 异常□胸部 1未见异常 2 异常□腹部触诊 1未见异常 2 异常□脊柱 1未见异常 2 异常□外生殖器 1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落 3脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1无 2有原因：□机构及科室：指导 1喂养指导 2 发育指导 3 防病指导4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/ □ / □/ □ / □本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm × cm cm × cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2 颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常血红蛋白值————g/L g/L户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟--------发育评估微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg身长 ( 高)/cm面色皮肤前囟眼睛耳外观听力体出牙 / 龋齿数（颗）格胸部检查腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况转诊建议指导上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 红润 2其他 1 红润 2其他 1 红润 2其他1红润2 其他1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm × cm1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 通过2 未通过—— 1 通过 2 未通过——////1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟——4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2. 不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3. 不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L 其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6贫血 7 糖尿病 8其他□ / □ / □/ □/ □ / □ / □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质□/ □ / □ / □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2人工流产 3死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏： 1未见异常 2异常□肺部： 1未见异常 2 异常□听诊外阴： 1未见异常 2异常□阴道： 1未见异常 2 异常□妇科检查宫颈： 1未见异常 2异常□子宫： 1未见异常 2 异常□附件 :1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L 结合胆红素μ mol/L辅助检查肾功能血清肌酐μ mol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□ / □ / □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2阳性□B超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响保健指导5 产前筛查宣传告知6 其他□ / □ / □ / □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第 2 次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）宫底高度（ cm ）产腹围（ cm ）科检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□分类2异常2异常2异常2异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养指导3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)□乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□ / □/ □ / □ / □1 无2 有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期分娩日期一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房恶露子宫伤口其他分类指导处理年月日年月日出院日期年月日□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常1已恢复 2 未恢复□1心理保健□ / □ / □ / □ / □2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他□1结案2转诊原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄6月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄24 月龄30 月龄36 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1 ．中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2 ．中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法 3 ．传授按揉四神聪穴方穴方法 4.其他：法4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名。

新生儿听力筛查登记表
吕梁市人民医院
新生儿听力筛查（复查）报告单
编号：
家长姓名：住院号：
新生儿姓名：性别：出生：年月日时
初查日期：年月日时
复查日期：年月日时
检查方法：
1、耳声发射（DPOAE）
2、快速脑干诱发电位（AABR）
检查结果：
右耳（1）通过（2）未通过
左耳（1）通过（2）未通过
意见：
１．通过
２．未通过，请于婴儿出生后42天到3个月内到本院复查。

家属签字：
检查者签字：
报告时间：年月日
备注：
1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！。

关于规范平阳县听力筛查报表填写规范和责任有关报表：表1 儿童听力筛查登记表（在出生医院由护士填写交给儿童监护人去做听力筛查，筛查人员收集保存）表2 听力筛查异常儿童登记表（每月有转诊儿童时候必须报，无转诊不必报）表3（1）原来的已经作废，现在改为浙江省儿童听力筛查年报表（每月一张，全年统计）表3（2）浙江省儿童听力筛查月报表（异常儿童情况）--------转诊时候必须填写表4 浙江省新生儿（儿童）听力诊断登记表（温州中心返回的）表5 转诊单------------转诊时候必须填写表6 知情同意书表7 听力筛查报告单各个筛查机构（设在接产单位或当地妇幼保健机构）：承担：完成新生儿生后48小时至出院前的初筛；负责对初筛未通过者及漏筛者（重点为早出院未筛者）的召回，要求于42天内进行双耳复筛。

对复筛未通过者，开具转诊单并填写听力筛查异常儿童登记表（表2）交由儿童监护人，建议转诊至市级听力诊断中心。

上报资料：每月5日前上报浙江省听力筛查月报表（表3（1）、（2））听力筛查异常儿童月报表（表3（2））至所辖妇幼保健机构。

备注：表3（2）为复筛未通过儿童资料表1的填写：儿童监护人口述，护士如实填写表2的填写：每月有转诊儿童时候和转诊单一起填写，一式两份，一份给儿童监护人带到市诊断中心，一份留底保存，注明报告单编号。

表3（1）的填写：统计每月数据，如实填写，复筛召回和确诊暂时不用填写表3（2）的填写：对照表1如实填写，注明报告单编号，确认联系方式正确和有效。

表5的填写：需要转诊时候填写，注明报告单编号，确认联系方式正确和有效。

表6的填写：如实向儿童监护人告知，取得知情同意并由监护人签字。

表7的填写：做完听力筛查后填写，一式两份，存档一份，给监护人一份（贴在儿童保健册）各个筛查机构每月清点各类报表，如有缺少及时与县机构联系，及时补全。

县（市、区）听力筛查管理中心（设在同级妇幼保健机构）承担：广泛开展新生儿听力筛查多种形式的健康宣教，提高人群知晓率、争取儿童监护人配合听力筛查工作。

附件一xx省孕产妇分娩登记本单位名称：xx省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

附件二出生缺陷监测登记册附件三xx省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四xx省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五xx省孕产妇传染病登记表xx省孕产妇保健管理登记本通渭县寺子乡（镇）窑坡村（社区）xx省孕产妇保健管理登记xx省孕产妇产后访视登记本通渭县寺子乡（镇）窑坡村（社区）2017年孕产妇产后访视登记附件八xx省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠产前评分标准附件九xx省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

附件十xx省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。

3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一xx省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）xx省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区xx省孕产妇死亡登记2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

附件十三xx省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四xx省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）说明：1、由村级、社区、乡级、县级卫生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五xx省出生医学证明发放登记本单位名称：xx省出生医学证明发放登记附件十六xx省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七xx省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、xx省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

新生儿疾病筛查工作实施方案为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》和《新生儿听力筛查技术规范》，进一步提高我县人口素质，对有遗传代谢性疾病和听力障碍的新生儿做到早发现、早诊断、早干预，根据《陕西省新生儿疾病筛查工作管理办法》和《商洛市新生儿听力筛查工作方案（试行）》文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、筛查项目（一）新生儿遗传代谢病筛查：包括新生儿先天性甲状腺功能减低症和新生儿苯丙酮尿症。

（二）新生儿听力筛查。

二、目标任务建立新生儿疾病筛查工作长效管理机制和操作规范。

建立疾病儿童的规范随访体系和转诊绿色通道，确保新生儿疾病筛查工作健康、可持续发展。

三、筛查机构取得《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》，具备《新生儿听力筛查技术规范》规定条件，开展助产服务的医疗保健机构，承担新生儿遗产代谢病筛查和听力筛查工作。

四、筛查对象在家长知情同意的情况下，筛查机构应对出生的新生儿进行听力筛查和遗传代谢病筛查。

无筛查条件的助产机构应向家长宣传新生儿疾病筛查的意义，建议到有条件的筛查机构进行筛查。

五、工作内容（一）新生儿遗传代谢病筛查：主要包括知情告知、采血、-18-血样收集、疑似阳性患儿召回治疗和随访4部分。

1、知情告知新生儿遗传代谢病筛查应当遵循“知情同意”的原则。

在对新生儿采血前，各助产机构项目执行人员对在本单位出生的活产新生儿监护人要做到100%的知情告知，及时将新生儿疾病筛查项目、条件、方式、费用等情况如实告知新生儿监护人。

在知情同意书签字后，方可对婴儿进行血样标本的采集。

2、采血新生儿疾病筛查的采血由助产机构承担，助产机构采血应当在新生儿出生72小时充分哺乳后，按照卫生部《新生儿遗传代谢性疾病筛查技术规范》要求进行采血，制成血样标本，并做好血片登记和资料保存等工作。

3、血样收集各级助产机构采集到的血样标本，在冰箱4℃以下保存,每周二送县新生儿疾病筛查管理中心，由县新生儿筛查管理办公室统一集中保存登记，每周三送商洛市新生儿疾病筛查中心，对不符合要求的标本立即退回，并要求及时重新采集上报。