一、牙痛
一、询问病史要点
现病史
1、询问疼痛出现得时间、性质(自发性还就是冷、热刺激后痛)、剧烈程度、持续时间
2、就是否知道牙痛得部位;痛时就是否扩散到其它部位
3、就是否有牙疼与反复肿痛得病史;就是否先疼后肿
4、疼痛激惹与缓解因素。
5.患者疼痛史与治疗得关系。
6、就是否有牙松动与食物嵌塞史
7、就是否伴有张口受限、吞咽痛等其她症状。
既往史
可疑患牙得治疗、修复、牙外伤与牙正畸史;牙外科正畸或拔牙史;
口腔颌面部及其邻近器官得病史以及头颈部放疗史。
全身情况
有无冠心病、高血压、神经症、癔症等,就是否就是月经期或更年期等。
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
慢性牙髓炎急性牙髓炎龋病急性智齿冠周炎牙本质过敏牙隐裂
慢性根尖周炎急性根尖周炎牙周脓肿急性龈乳头炎
二、临床思辨
1、疼痛得性质与程度
询问患者得牙痛就是尖锐痛、剧烈痛与跳痛,还就是钝痛、隐痛或胀痛？
尖锐而剧烈得疼痛一般考虑为急性炎症。如——急性牙髓炎、急性根尖炎等;
跳痛或搏动性疼痛应考虑为急性化脓性炎症。
难以忍受得针刺、刀割、撕裂或电击样痛则就是三叉神经痛特有症状;
钝痛、隐痛或胀痛时,则多考虑为慢性炎症。
2、疼痛发生得时间与持续时间
疼痛发生得时间就是询问患者得牙痛发生在白天还就是夜间,早起、午后还就是睡前,吃饭时还就是饭后,静止时还就是活动时等。夜间发生牙痛或夜间牙痛加重就是牙髓炎疼痛得
特点,进食痛或定时得牙痛多考虑为慢性牙髓炎。
疼痛发生得持续时间就是询问患者得牙痛就是持续性疼痛还就是间断性疼痛,每次疼痛与间隔得时
间等。如果就是间断性疼痛,间隔得时间长,疼痛得时间短,多考虑为急性牙髓炎得早期,
而间隔时间短,疼痛时间长,甚至就是持续性疼痛多考虑为疾病得晚期或牙髓炎已发展为急性根
尖周炎。
3、疼痛部位得确定及放散得范围
疼痛部位得确定就是询问患者得牙痛就是局限性疼痛、放散性或牵扯性疼痛。局限性疼痛指疼痛仅局限于患牙,患者能明确指出疼痛得部位。牵涉性疼痛指患牙产生得疼痛可向一定区域放散,
患者难以指出痛牙所在,仅能指出疼痛得区域,如左侧或右侧。如果牙痛不能定位,且有某些部位得放散
性疼痛则应考虑有牙髓炎存在;患者能明确指出疼痛得牙位多考虑为根尖周与牙周组织得炎症疾
病。
4、疼痛得激惹因素
疼痛得激惹因素就是询问患者得牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛得消失与持续就是考虑一下最有可能得几种常见疾病范围得重要依据:
患牙疼痛为自发痛或激发痛。自发痛就是指患牙无任何激惹因素而发生得疼痛,常在咀嚼器官处于静止状态下发生。激发痛就是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛,患者常能说出疼痛得明
显诱因。
自发痛就是牙髓炎症特有得症状。
遇甜、酸刺激物牙痛,刺激除去后痛立即消失多考虑中龋; 自述遇冷热刺激
物牙痛,刺激除去后痛立即消失多考虑深龋; 遇机械与冷刺激牙酸软痛,刺激
除去后痛立即消失考虑牙本质过敏症; 冷刺激牙痛,刺激除去后痛持续短暂,多考虑可复性牙髓
炎; 冷热刺激引起剧烈牙痛,刺激除去后痛持续较长时间,且引起其她相应部位
痛应诊断为急性牙髓炎;
冷热刺激牙痛,刺激除去后痛持续,多考虑有慢性牙髓炎; 热刺激牙痛重,而
冷刺激牙痛减轻就是化脓性牙髓炎特有得症状。轻微刺激某特定部位,如“扳机
点”引起剧烈疼痛则就是三叉神经痛特有得症状。
5、患者疼痛史与治疗得关系
患者疼痛史与治疗得关系式询问患者得患牙或疼痛部位就是否接受过治疗,哪些治疗,治疗对疼痛得影响,疼痛发生在治疗前或治疗后等。如牙髓治疗期间或根管充填后近期发生得牙痛,多为与
治疗有关得反应性根尖周炎; 拔牙后2—3天主诉得疼痛或疼痛加重则多应考虑有发生干槽症得
可能性。问清这些情况不仅有助于对疾病作出进一步得判断,而且可以指导制定合理得治疗计划。
二、牙松动
一、询问病史要点
（一）现病史
1、何时出现得牙松动,牙松动得部位,多个牙松动还就是单个牙松动。
2、就是否伴有牙移位。
1、其她部位有无牙松动得情况
3、牙龈肿胀情况,肿胀得部位与范围,有无流脓。
4、牙龈出血情况,出血得部位。
5、就是否伴有牙痛或根尖部肿胀,牙痛得时间,牙齿有无伸长感。
3、有无牙齿剧痛史或其她感觉异常
4、有无进食时疼痛或疼痛加重
5、有无食物嵌塞及口腔异味史
7、有无外伤史及外伤发生得时间,有无咬物时硌伤。
8、相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现得时间。
9、患者得年龄,就是否为儿童替牙期。
（二）既往史
有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史有无口腔颌面部及其邻近器官得疾病。有无牙因松动而脱落
史。药物过敏史及就是否曾有过牙龈出血、肿痛等病史。
（三）全身情况
有无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。就是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药,
就是否做过头颈部放疗。有无发热、寒战等
（四）家族史
父母有无牙早失现象。
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
松动得病程,就是否有诱发因素、伴随症状如何,就是否与进食有关,患者就是否患有与牙周病相关得全身疾病;自发病以来就是否治疗,行哪种治疗及疗效如何。
牙周炎(慢性牙周炎侵袭性牙周炎)、急性根尖周脓肿、牙周脓肿、咬合创伤、糖尿病、牙外伤、
颌骨肿瘤
二、临床思辨
根据患者得主诉与医师提出得有关问题,分析并考虑最有可能得几种常见疾病得范围。
1.牙松动得部位,多个牙松动还就是单个牙松动,何时出现得牙松动。
多个牙松动提示导致牙松动得疾病为侵犯范围较大得疾病,其中牙周炎常多侵犯全口多处部位,牙松动可不局限于单处部位;颌骨骨髓炎、颌骨囊肿或肿瘤也可能导致多个牙松动,但多为相邻部位得牙;而急性或慢性根尖周炎常为单个牙受累。
通过了解牙松动出现时间得长短,可了解到导致牙松动得疾病史慢性疾病还就是急性疾病。牙外伤、急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、颌骨骨髓炎都就是急性疾病,牙周炎、颌骨囊肿与颌骨肿瘤多为慢性疾病,但有时牙周炎也会表现为急性牙周脓肿,应根据其她表现来鉴别。慢性根尖周炎急性发作也表现为急性疾病,但同时也急性发作之前也会有慢性表现。
2.就是否伴有牙齿移位。
牙周炎尤其就是侵袭性牙周炎患者在牙松动得同时,也常表现出牙齿移位。牙外伤受到撞击时也会伴有牙得移位。
3.牙床肿胀情况
了解就是否伴有牙床肿胀,如有肿胀,则要了解肿胀出现得时间、肿胀得部位与范围。牙床肿胀反映牙龈就是否存在炎症,肿胀出现得时间可反映就是急性炎症还就是慢性炎症,肿胀得部位与范围反映出炎症就是局限性还就是广泛性。急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、牙周炎时得牙周脓肿多为急性得、局限性得肿胀,而急性骨膜炎则表型为急性得、广泛性得蜂窝织炎。慢性牙周炎与侵袭性牙周炎也会表现为牙龈肿胀,但为慢性得广泛性得局限于牙龈得轻度肿胀。
4.牙龈出血情况
牙龈出血可反映牙龈外伤与牙龈炎症,并要了解引起牙龈出血得诱因就是什么,牙龈出血症状出现得时间。外伤可以引起牙龈出血,会伴有外伤史,为急性症状;牙周炎也会伴有牙龈出血,但为牙龈炎症引起,表现为慢性症状,为刷牙、吃东西等因素刺激后出血,并注意了解牙龈出血得部位,有助于了解病变部位。
5.就是否伴有牙痛或根尖部肿痛,牙痛得时间,牙有无伸长感。
急性根尖周炎常表现为局限于病变牙得牙痛,有根尖部肿痛与牙齿伸长感;急性骨髓炎也会有疼痛但为牙床得肿痛。
6、有无咬合痛或咬合不适及出现得时间。
急性根尖周炎会表现为局限于病变牙得咬合痛,急性根尖周膜炎会表现更为剧烈得咬合痛,并且会有较长时间得咬合不适症状。慢性根尖周炎也会表现为较长时间得咬合不适症状。
7、有无外伤史及外伤发生得时间,有无咬物时硌伤。
这就是诊断外伤导致牙松动最重要得病史。
8、相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现得时间。
颌骨囊肿或颌骨肿瘤会表现为颌骨膨隆。
9、患者得年龄,就是否为儿童替牙期
这就是鉴别乳牙滞留与牙早萌极为重要得病史。患者得年龄在鉴别慢性牙周炎与侵袭性牙周炎时也就是一个重要得参考因素,侵袭性牙周炎患者得发病年龄早,病情发展快,病情重,在年轻时就会表现为多个牙松动,而慢性牙周炎患者往往在年龄较大时病情才发展到重度阶段,才会发生牙松动。
10、有无全身症状,如有无发热、寒战等。
颌骨骨髓炎常伴有发热等全身症状。
11、既往病史与全身情况会提供更多得信息,有助于鉴别导致牙松动得原因,
例如,若以前曾有牙因松动而脱落史,则可能提示患有牙周炎;如近期曾进行过牙周手术,提示可能就是由于牙周手术导致得短暂得松动;如做过正畸治疗,可能提示由于正畸导致得牙根外吸收而导致牙松动。
三、牙龈出血
牙龈出血时口腔中常见得症状,有很多疾病会表现出牙龈出血,可以使口腔疾病如牙周炎等,也可以就是全身疾病在口腔得表现,其治疗方法大相径庭。因此对具有牙龈出血症状得疾病进行鉴别十分必要。口腔科医师可根据患者得主诉提出相关得问题,了解病史要点,以利于鉴别
一、询问病史要点
(一)现病史
1、询问牙龈出血得部位,哪种情况下出血、出血量、及持续时间
2、牙龈就是自动出血还就是刺激后出血,有无自限性,出血能否止住,止住出血得方法。
4、牙龈有无疼痛。
5、牙龈肿胀情况。
6、牙龈乳头有无瘤样物形成。
7、有无牙齿松动及食物嵌塞史
8、口腔内其她部位牙龈或粘膜情况
9、有无做过血液检测及结果如何
10、询问就是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容
(二)既往史
以前有无牙龈出血史,就是否全身其她部位常有出血不止或出现瘀斑,有无白血病等血液病史,有无口腔颌面部及其邻近器官得疾病。有无拔牙或外伤史
(三)全身情况
有无全身系统性疾病史(糖尿病、高血压、血液病、艾滋病、慢性肾衰竭),有无全身用药情况。
患者就是否妊娠,就是否就是月经期、更年期等。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。药物过敏史。
应考虑得可能疾病与鉴别诊断牙石指数(CI)、出血指数(BI)、龈沟出血指数(SBI)、探针出血(BOP)
牙龈炎(慢性龈缘炎青春期龈炎龈乳头炎)、妊娠期龈炎及妊娠期龈瘤、牙周炎、
具有剥脱或糜烂性得牙龈疾病(急性坏死性溃疡性龈炎)
白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾衰竭等全身系统疾病
二、临床思辨
根据患者得主诉与医师提出得有关问题,分析并考虑最有可能得几种常见疾病得范围。
1、牙龈出血得部位与时间
通过询问牙龈出血得部位与时间,了解导致该症状得疾病就是长期慢性病变还就是短期得急性疾病,症状出现得时间与全身情况得时间对应关系。慢性龈炎与牙周炎为慢性疾病,常常有较长时期得牙龈出血现象,坏死性龈炎导
致得牙龈出血则常常为数天内得症状。如牙龈出血出现得时间与全身情况相对应,提示可能与全身因素有关,如患者妊娠后才出现出血,提示可能为妊娠期龈炎。
2、牙龈就是自动出血还就是刺激后出血,有无自限性,出血能否止住,止住出血得方法。
自动出血还就是刺激后出血反映了导致症状得疾病性质,对于鉴别极为重要,出现自动出血症状得疾病除坏死性龈炎外,主要为白血病、血友病等血液病,白血病、血友病等血液病引起得牙龈出血不易止住,而慢性龈炎与牙周炎等局部炎症引起得出血有自限性,易于止住。
3、牙龈出血量
白血病、血友病等血液病引起得牙龈出血范围广泛,出血量多。慢性龈炎与牙周炎引起得出血量少,妊娠期龈炎引起得出血有自限性,易于止住。
4、牙龈有无疼痛
坏死性龈炎常常同时伴有牙龈疼痛症状,如白血病可出现牙龈坏死,也可出现牙龈疼痛,此时应注意结合询问其她病史以鉴别
5、牙龈肿胀情况
慢性龈炎仅会在龈缘处轻度水肿;牙周炎患者得牙龈会有不同程度得肿胀;妊娠期龈炎会表现明显得牙龈红肿;白血病也会表现为牙龈肿大,为白细泡浸润所致。
6、牙龈乳头有无瘤样物形成
如果女性患者得个别牙龈乳头有瘤样物形成,提示有可能为妊娠期龈瘤。
7、就是否伴有牙松动、亚脱落
牙周炎患者可能会伴有牙齿松动与(或)亚脱落。
8、近来就是否紧张、劳累,熬夜
急性坏死性龈炎得发病常常与精神紧张、劳累有关,因此这类患者可能在发病前工作或学习紧张,过于劳累,可能有熬夜得经历。
9、在牙龈出血得鉴别诊断中,既往史与全身情况得询问也非常重要,应注意询问。
(1)身体其她部位外伤后有无出血不易止住现象:如有,提示白血病与血友病等血液病得可能性大。
(2)有无白血病、血友病等血液病史:如有,则可能为白血病、血友病等血液病史导致得牙龈出血。
(3)患者就是否伴有近来发热、食欲缺乏、体重减轻等现象:如有,则提示伴有恶性病变,白血病得可能性大。
(4)还应询问女性患者得月经情况,就是否妊娠:这有助于确定患者就是否为妊娠期龈炎。
(5)有无高血压,就是否服用阿司匹林等抗凝血咬物:如果患者有高血压,日常服用阿司匹林等抗凝血药物,牙龈出血有可能与其服用这些咬物导致凝血功能异常有关。
四、牙龈肥大
1.炎症性肥大:急性、慢性
2.非炎症性肥大:药物性、家族性、遗传性或特发性增生性牙龈增生
3.联合性肥大
4.条件性肥大:白血病性、维生素C缺乏性肥大
5.肿瘤性肥大
6.发育性肥大
(局限性、广泛性肥大)
1、牙龈肥大得部位、范围与时间。
2、就是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状以及口腔卫生维护情况
3、肿胀部位有无变化
4、有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史,就是否服药,服用得就是何种药物。
5、增生牙龈就是否影响咀嚼。
6、询问哪种情况下出血、出血量、及持续时间
7、牙龈乳头就是否瘤样肥大,其大小及范围,就是否妊娠。
8、有无牙萌出困难史与家庭遗传史。
9、有无近年消瘦、发热、疲惫得等全身其她症状
10、自发病以来就是否治疗,行何种治疗及疗效如何
(二)既往史
以前有无牙龈出血史,有无白血病等血液病史,有无口腔颌面部及其邻近器官得疾病。
既往及当前服药史、肾移植手术史
(三)全身情况
患者就是否妊娠,近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。
(四)家族史
询问家族史及发病或加重得年龄
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
增生性龈炎、药物性牙龈增生、妊娠期龈炎(妊娠期龈瘤)、青春期龈炎、遗传性牙龈纤维瘤
白血病得牙龈病损、Kaposi肉瘤(卡波西:AIDS最常见得口腔肿瘤)
二、临床思辨
根据患者得主诉与医师提出得有关问题,分析并考虑最有可能得几种常见疾病得范围。
1、牙龈肥大得部位、范围与时间
由此可得知牙龈肥大得范围,就是部分牙得牙龈肥大还就是全口牙得牙龈肥大,病变就是长期存在还就是近期与某些因素得出现有关。局限得病损提示可能为牙龈瘤,也有可能为妊娠期龈炎中得妊娠瘤。如果患者很小得时候开始就有牙龈增生,如在乳牙萌出后或恒牙萌出后就出现,并且牙龈增生得范围广泛,提示患有遗传性牙龈纤维瘤病得可能性最大。
2、有无癫痫史、高血压病史及肾移植等病史,就是否服药,服用得就是何种药物
有癫痫病、高血压病及肾移植等疾病得患者,需要服用治疗这些疾病得药物,其中苯妥英钠等抗癫痫药物、硝苯地平等抗高血压药物或免疫抑制环孢素具有导致牙龈增生肥大得作用,如患有这些疾病并服用这些药物,会导致药物性牙龈肥大。
3、增生牙龈就是否影响咀嚼
这可反映牙龈增生得程度,影响到咀嚼得牙龈增生常为遗传性牙龈纤维瘤病。当然巨大得牙龈病、妊娠瘤也会硬性咀嚼。药物性牙龈肥大一般不会影响咀嚼,但重度时也可能会有一定程度影响咀嚼。
4、牙龈就是否易出血,自发出血还就是刷牙时出血,就是否不易止住
妊娠期龈炎得牙龈肥大主要就是显著得牙龈炎症,牙龈易出血,主要就是刷牙、进食等刺激后出血;白血病得牙龈病损会表现为自发牙龈出血。
5、牙龈乳头就是否瘤样肥大,其大小及范围,就是否妊娠
牙龈乳头呈瘤样肥大,提示可能为牙龈瘤,如果女性患者处于妊娠期,牙龈肥大症状与妊娠时间有关,对确定妊娠期龈炎得诊断室至关重要得,如果有牙龈乳头呈瘤样肥大,则可能为妊娠瘤(孕瘤)。
6、有无牙齿萌出困难史与家庭遗传史
遗传性牙龈纤维瘤病会有牙齿萌出困难史与家族遗传史。
7、近来全身情况中有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。
如伴有这些现象,提示有恶性病变得可能,应注意就是否为白血病。
五、口腔黏膜溃疡
口腔黏膜表面坏死或缺损形成凹陷为溃疡。溃疡表面有渗出物形成得假膜,多为黄白色。临床上根据溃疡破坏得深浅,分为浅层溃疡与深层溃疡。浅层溃疡愈合后不留瘢痕,深层溃疡可达结缔组织深层,故愈合后留有瘢痕。溃疡就是口腔黏膜最常见得疾病。
1、就是否有周期性反复发作史
2、询问口腔溃疡得时间,好发部位、数目、面积、大小、基底部得状态,就是否伴有疼痛及疼痛程度
3、可否自愈及病程平均持续时间
4、发病诱因、就是否有创伤因素,如残根、残冠及不良修复体,伴随症状
5、询问生活习惯(吸烟、营养、睡眠)及近期精神状况
6、发病以来就是否接受过治疗,哪种治疗、就是否使用药物、哪种药物、效果如何
7、身体其她部位有无溃疡或溃烂
8、有无发热、乏力,淋巴肿大等全身症状
9、溃疡前有无黏膜水泡出现
(二)既往史
就是否有结合病史就是否有恶性肿瘤史妊娠史、药物使用史及过敏史、接触史
(三)全身情况
身体其她部位有无溃疡或溃烂。有无发热、乏力,淋巴肿大等全身症状。
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
复发性阿弗她溃疡(轻型、重型、疱疹样)、创伤性溃疡、坏死性唾液腺化生、药物性溃疡
白塞病、结核病性溃疡、梅毒、AIDS等系统性疾病得口腔表现癌性溃疡、天疱疮、良性黏膜类天疱疮
六、口腔黏膜及皮肤窦道与瘘管
一、询问病史要点
(一)现病史
询问瘘管发发生得时间,有无液体得自行流出, 液体得性质(脓性、血性、粘液)
1、就是否有外伤史、牙痛、牙松动及反复肿痛史
2、就是否有张口受限史或症状
3、瘘口形成前就是否有面颊部反复肿胀史
有无牙齿得浮起,松动、移位等症状
5、就是否有发热、口臭、下唇麻木等症状
6、炎症与下唇麻木得先后顺序
7、抗菌药治疗情况
8、就是否有放射治疗史
9、就是否拍摄X线片
10、自发病以来就是否治疗,哪种治疗及效果如何
(二)既往史
传染病史、手术史、放疗史、过敏史
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
慢性根尖周炎慢性冠周炎、颊皮瘘化脓性颌骨骨髓炎(中央性/边缘性) 放射性颌骨骨髓炎咬肌间隙感染
七、修复后疼痛
一、询问病史要点
(一)现病史
1、询问疼痛部位,可否定位(就是牙齿还就是软组织疼痛), 疼痛得性质
2、疼痛得牙齿何时、做过什么治疗
3、义齿佩戴就是否稳固、合适
4、义齿每日佩戴时间
5、那种情况下疼痛或疼痛加重
6、疼痛就是否放射到其它部位
7、就是否有基牙松动及食物嵌塞病史
8、就是否调整过义齿相关结构
9、患者得刷牙方式
10、自发病以来就是否治疗,行何种治疗及疗效如何
(二)既往史
该牙作为基牙之前就是否有过疼痛,就是否曾经治疗,哪种治疗。
应考虑得可能疾病与鉴别诊断
义齿涉及不当牙本质过敏龋病、牙周病等牙体牙周病变
软组织损伤、炎症或溃疡(邻面充填体悬突邻接关系不良造成食物嵌塞药物软组织得刺激与腐蚀
操作暴力或钻磨造成创伤性溃疡
修复体锐利边缘或修复后咬合关系不良咬颊咬舌,均可出现创伤性溃疡可出现自发
性疼痛)
八、牙龈肿痛
牙龈肿痛就是在口腔临床中常听到得患者主诉症状,有多种疾病会有牙龈肿痛得表现,不仅牙周疾病、牙体牙髓疾病会导致此症状得出现,甚至可能就是全身疾病在口腔得表现,其治疗方法大相径庭。有必要对于牙龈肿痛症状得疾病进行鉴别。医师可根据患者得主诉提出相关得问题,了解病史要点,以利于鉴别。
一、询问病史要点
(一)现病史
1、牙龈肿痛出现得部位,范围,程度与时间。
2、牙龈有无出血,自动出血还就是刺激后出血。牙龈有无疼痛。
3、就是否伴有牙齿松动、牙齿脱落。
4、牙齿有无疼痛史,有无冷热痛、自发痛、继而牙痛消失、再出现牙龈肿痛过程。
5、就是否伴有面部肿胀,肿胀得部位。
6、有无开口受限。
7、就是否有反复发作史。
(二)既往史
身体其她部位外伤后有无出血不易止住现象,有无白血病等血液病史,有无口腔颌面部及其邻近器官得疾病。(三)全身情况
近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象,有无劳累
三、临床思辨
1、
有无牙龈肿痛症状得疾病常见得有牙周脓肿、根尖周脓肿、智齿冠周炎,白血病在牙龈得表现也可能有牙龈肿痛。通过问诊有助于帮助鉴别究竟就是哪种疾病。
2、
牙龈肿痛得时间长短有助于判别式急性还就是慢性疾病;牙龈肿痛出现得部位,有助于辨别就是智牙冠周炎还就是其她疾病;肿痛范围就是否局限,有助于判断就是局部病变还就是影响全口得疾病。单发得牙周脓肿往往病变局限,肿痛得程度不就是很重;根尖周脓肿得范围相对局限,但较牙周脓肿要广泛一些,白血病得龈表现或急性多发性牙周脓肿则表现为全口或全口多个部位得牙龈肿痛。
3、
牙龈有无出血,牙齿有无松动脱落,有助于区别就是牙周疾病还就是根尖周疾病,牙周脓肿就是牙周炎发展到重度阶段得表现,而牙周炎会有牙龈出血症状,一般就是刷牙等刺激后出血,则会有一些牙齿松动,甚至脱落。如果患者有自动出血且不易止住,与(或)伴有牙龈疼痛,则要考虑白血病在牙周得表现。
4、
牙有无疼痛史,有助于判别就是否为牙髓疾病,急性根尖周脓肿就是牙髓疾病发展得一个阶段,在这个发展过程中往往会先有冷热痛,此时常为可复性牙髓炎阶段,之后出现自发痛症状,这时发展到了牙髓炎阶段,继续发展则牙髓坏死,此时牙痛症状会短暂消失,再继续发展则到了根尖周炎,继而出现根尖周脓肿,此时即会出现明显得牙龈肿痛,肿痛程度重于牙周脓肿。
5、
牙周脓肿往往不会伴面部脓肿,而急性根尖周脓肿与冠周炎均可能会表现为相应部位得面部肿胀,肿胀得部位有助于提示就是否为冠周炎。
6、
冠周炎常会伴有开口受限,其她得牙龈肿痛疾病则几乎很少有此表现。
7、
炎症性疾病常有反复发作史,如冠周炎、牙周脓肿、根尖周脓肿。
8、
在牙龈肿痛得鉴别诊断中,既往史与全身情况得询问也非常重要,应注意询问。例如:
①身体其她部位外伤后如有出血不易止住现象,或有白血病史,提示牙龈肿痛可能就是白血病得龈表现。
②如果近来紧张、劳累,熬夜,导致机体抵抗力下降,原有得慢性炎症有可能表现出急性得症状,出现冠周炎、牙周脓肿、慢性根尖周脓肿得急性发作。
③患者就是否伴有近来发热、食欲缺乏现象:如有,则提示伴有恶性病变,白血病得可能性大。
九、颌面部肿痛
一、询问病史要点
口腔颌面部得局部肿痛就是口腔颌面外科患者较常见得主诉之一,它就是由于各种原因致毛细血管通透性改变,组织间隙过量积液、淋巴回流障碍及血管、淋巴管畸形得一种病理现象。
一、询问病史要点
(一)现病史
1、肿胀出现得时间(为先天性抑或后天性)、发展过程。
2、肿胀范围有无改变,有无全身反应。
3、肿胀就是否伴有疼痛及疼痛得性质。
4、肿胀性质为质地松软还就是较硬,皮肤颜色有无改变等。
5、肿胀就是否造成其她得功能性障碍,例如,开口受限、吞噬困难等。
(二)既往史
肿胀就是否反复发作,有无外伤、手术、过敏及其她治疗史。
(三)全身情况
有无体温变化,就是否做过末梢血象检查。
二、临床思辨
根据患者得主诉与医师提出得有关问题,分析并考虑最有可能得几种常见疾病得范围。
1、肿胀出现得时间及其发展过程
通常先天性疾病得肿胀就是在出生就有,大多有进行性加重得,但病程进展往往比较缓慢,例如血管淋巴管畸形以及神经纤维瘤病。创伤或手术所致得肿胀则往往在致伤或手术后发生,因此不难鉴别。如肿胀发作突然又没有明显全身症状得则首先考虑血管神经性水肿。而炎性肿胀往往也可以发病突然,但多有诱发因素及全身伴随症状。
2、肿胀范围得变化
一般先天性脉管畸形及神经纤维瘤病得肿胀范围往往比较弥散。血管神经性水肿得肿胀范围则可以局限,但大多也就是弥散得。炎性或床上性肿胀则范围相对局限,通常集中在感染灶或受创部位周围。
3、肿胀之地及有无牙痛
一般先天性脉管畸形及神经纤维瘤病得质地均较为松软,没有继发炎症改变得也没有牙痛,血管神经性水肿、炎性水肿及创伤性肿胀得质地则通常较硬,而且伴有局部压痛。
4、肿胀部位得皮肤颜色
通过血管畸形、血管瘤皮肤颜色根据其血液流速呈现红色或暗红色,神经纤维瘤病得皮肤颜色为棕褐色,且多有汗毛加重得表现,淋巴管畸形、血管神经性水肿及创伤性肿胀区域皮肤颜色通常正常,而炎症肿胀区域得皮肤常常表现为充血性得红肿。
5、肿胀就是否造成其她得功能障碍(开口受限、吞咽困难等)
通常情况下先天性疾病如不伴发炎症得,不会造成诸如开口受限、吞咽困难之类得功能障碍,而其她类肿胀如发生在咀嚼肌周围或疼痛可能导致这类功能障碍。
6、体温及血象
通常情况下先天性疾病、血管神经性水肿或手术后得肿胀如不伴发炎症得,不会有体温与血象得改变,只有炎性肿胀可能伴有体温升高及白细胞升高。
病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
题组A 姓名专业 病史采集 简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。 患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
题组B 姓名专业 病史采集 简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。 胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。 胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
临床类病史采集试题 15分 （一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
执业医师病史采集 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热状况、详细体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛特点，如范畴边界与否清晰，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④随着症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有环绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外体现：涉及发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）
执业医师实践技能病史采集万能答题公式 一. 现病史—－1０分 １. 根据主诉级相关鉴别询问—－８分 （１）病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分 （2) 主要症状得特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—－3分 (３) 伴随症状(其她２３种症状)-—2分 （４）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分 （1）就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况,疗效如何?——１分 二。既往史-—3分 (１) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2) 相关病史（本系统相关疾病与并发症)——２分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间: 2。严格按照格式答题：标题、序号、竖排 ３. 字迹工整 4。诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 １.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2. 胃食管反流病＝反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3．消化性溃疡病 (1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便 （2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便
(3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 ４。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 ６。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP) ７。急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 (1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8。幽门梗阻＝呕吐宿食+振水音 9. 肝硬化＝肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 1０、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性＋Ｂ超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石＝夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸) 急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛）+WBＣ↑ (2）肠梗阻=腹痛+吐+胀＋闭+X线(香蕉/液平) 病因:机械性（器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色) 程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上，吐胆汁）;低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) （3）消化道穿孔＝溃疡病史+突发上腹剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史＋下腹剧痛(宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素(+) （5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （６)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛＋下腹剧痛（宫颈剧痛)+脓性分泌物 １４.消化系统肿瘤 (1)胃癌=老年人＋黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 (２）食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期）+进食哽咽敢（早期）
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，
执业医师考试,病史采 集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因：
病史采集万能病史采集 巧记忆公式 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
病史采集答题公式 一、现病史 * 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等） （2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、 部位、量、时间） （3）伴随症状（其他23种症状） （4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 * 2.诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。 （2）治疗用药情况，疗效如何？ 二、既往史 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症） 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血 结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ************************************************************************ **** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来 饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ************************************************************************ **** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系
执业助理医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************
执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的
****年医师资格实践技能考试 临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
一、 试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： 请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么 答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻 诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史
2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。 二、 试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： （1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：
病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：
临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史
现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）
临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
2012年执业医师技能考试 体格检查：测试项目共25项 检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推） 试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）； 考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分） 答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分） 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移