病史采集、问诊8个病例did
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病史采集的方法(含5篇)第一篇:病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。
然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写,字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示:如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短,大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上,我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的,无论什么病例都实用:发病诱因:发病相关症状:伴随症状:发病后一般状态:睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史:发病后是否到医院检查及治疗过,经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析,最好确定是什么病,如果没把握,千万不要在这上面过多耽误时间,因为这只不过是几分而以,一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对,但高血压要分级分危险组,糖尿病要分1型2型,心绞痛要分型。
次要诊断要写全,Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括:原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂,避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。
简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:开放性胸外伤、右侧气胸总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)③伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)2. 诊疗经过(2分)①伤口是否覆盖、按压(1分)②是否作过简单处理或注射TAT(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月。
病史采集要点一.牙痛某男,20岁,右下后牙肿痛2日(一)病史采集:1.询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2.引起牙痛的因素。
3.是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4.是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5.是否有牙松动和食物嵌塞史。
6.是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二.牙松动某女,26岁,左下后牙松动半年(一)病史采集:1.其他部位有无牙松动的情况。
2.牙龈出血的情况。
3.有无食物嵌塞及口腔异味史。
4.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5.有无进食时疼痛或疼痛加重。
6.有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8.是否有糖尿病等全身疾病史。
9.家族史情况。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.牙周炎2.急性根尖周炎3.牙周脓肿4.咬合创伤5.糖尿病6.牙齿外伤7.颌骨肿瘤三.牙龈出血某男,40岁,后牙区牙龈出血1个月(一)病史采集:1.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3.有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4.有无拔牙或外伤史。
5.口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6.有无全身系统性疾病史。
7.有无全身用药情况。
8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.牙龈炎2.牙龈息肉3.牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病三.牙龈肥大某女,22岁,牙龈肥大2年(一)病史采集:1.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3.询问家族史及发病或者加重年龄。
4.询问既往及当前服药史。
5.有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6.是否妊娠期。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.慢性龈炎2.增生性龈炎3.药物性牙龈增生4妊娠期龈炎(妊娠期龈瘤)5.遗传性牙龈纤维瘤6.白血病的牙龈病损7.Kaposi肉瘤五.口腔黏膜溃疡某男,45岁,口腔溃疡半年(一)病史采集:1.是否有周期性反复发作史。
发热的问诊—病史采集一、基本信息姓名、年龄、性别、地址您好,请问您叫什么名字?今年多大年纪?是男性还是女性?联系方式方便留下您的联系电话或其他能联系到您的方式吗?:二、发热的情况发热的起始时间,发热的诱因。
请问您是从什么时候开始发热的?例如,是昨天早上、三天前的晚上等。
发热前有无受凉淋雨等。
发热的频率发热是持续性的还是间歇性的?发热间隔时间。
比如,每天都会发热还是隔几天发作一次?体温的变化您最高体温达到过多少度?最低体温又是多少?体温波动大吗?可以举例,如“昨天下午体温达到了39.5 度,晚上降到了38 度。
”三、伴随症状全身症状发热时有没有感到全身乏力、肌肉酸痛?有没有感觉特别疲劳,不想活动?流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛是否有上面的上呼吸道感染的症状。
寒战发热的时候有没有感到发冷、打寒战?出汗发热过程中有没有大量出汗的情况?咳嗽、咳痰有没有咳嗽?咳嗽是干咳还是有痰?痰是什么颜色、质地?比如,黄色浓痰或白色稀痰。
呼吸困难呼吸是否顺畅?有没有感觉气短、喘不上气?头痛、头晕发热时有没有头痛或者头晕的感觉?恶心、呕吐有没有恶心想吐或者已经呕吐过?腹痛、腹泻肚子有没有疼痛?有没有拉肚子?食欲如何,吃东西和以前相比有没有减少?比如:“食欲很差,昨天还呕吐了一次。
”泌尿系统症状排尿是否正常?有没有尿频、尿急、尿痛的情况?尿液的颜色、气味有没有异常?是否有腰酸腰痛。
运动系统是否有关节疼痛,有无手脚麻痹不能运动的情况。
神经系统症状有没有头痛、头晕、嗜睡或者烦躁不安?例如:“头痛得厉害,感觉昏昏沉沉的。
”皮肤症状身上有没有出疹子、红斑或者皮肤瘙痒?四、诊疗经过自行处理发热后自己有没有采取什么措施来降温,比如多喝水、冷敷、服用退烧药?用的是哪种退烧药,服用的剂量是多少?效果怎么样?举例:“我喝了很多水,还吃了两片布洛芬,但是体温降下来后又升上去了。
”就医情况有没有去医院看过?去的是哪家医院?看的是哪个科室?医生给您做了哪些检查,比如血常规、胸片等?检查结果如何?有没有给您开药物或者建议进一步的治疗?其他治疗有没有尝试过中医治疗,比如放指尖血、刮痧、拔罐?五、既往病史慢性疾病您是否有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病?这些疾病控制得怎么样?过敏史您有没有药物过敏或者食物过敏的情况?对什么过敏?手术史曾经做过手术吗?是什么手术,什么时候做的,恢复得如何?六、个人史职业您的工作是什么?工作强度大不大?工作环境有没有可能接触到有害物质或者病原体?比如:“我在化工厂工作,经常接触一些化学原料。
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
(1)发热(腹部感染、肺部感染)
(2)皮肤粘膜出血(血液系统疾病)
(3)腹痛(腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠)
(4)关节痛(关节炎、外伤)
(5)胸痛
(6)头痛
(7)腰背痛
(8)咳嗽与咳痰(支气管炎、肺炎)
(9)咯血(消化道出血、高血压脑病)
(10)呼吸困难
(11)心悸
(12)水肿(高血压、肾炎、先兆子痫)
(13)恶心与呕吐(胃肠炎、早孕、异位妊娠)
(14)呕血
(15)便血(直肠癌、急性胃肠炎)
(16)腹泻
(17)便秘
(18)黄疸(新生儿黄疸)
(19)消瘦(恶性肿瘤、甲亢、糖尿病)
(20)无尿、少尿
(21)多尿
(22)尿频、尿急与尿痛
(23)血尿(泌尿道结石、泌尿系统肿瘤)
(24)抽搐
(25)惊厥
(26)眩晕
(27)意识障碍(脑出血、脑梗)
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级:姓名:学号:编撰病例疾病名称:
病例摘要(头晕)
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史:施xx,53岁,头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征:T:36.3° C,P: 78 次/分,R: 20 次/分,BP: 136/80mmHg。
要求:请您围绕以上基本情况,询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍(3分)。
疾病诊断的流程疾病诊断是医生根据患者的症状、体征和相关检查结果,判断疾病的性质、病程和预后的过程。
它是医学领域的重要环节,对于患者的治疗和康复具有决定性的意义。
下面将详细介绍疾病诊断的流程。
1. 病史采集病史采集是疾病诊断的第一步。
医生需要详细询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
主诉是患者自己描述的症状,现病史是指患者当前的病情发展过程,既往史是指患者以往的疾病史和治疗情况,家族史是指患者家族中是否有类似疾病的发生。
通过病史采集,医生可以初步了解患者的病情,为后续的检查和诊断提供依据。
2. 体格检查体格检查是疾病诊断的重要环节。
医生通过观察、触摸、听诊等方式,对患者的体表、器官进行检查。
体格检查可以了解患者的一些体征特点,如皮肤的颜色、黏膜的湿润程度、心脏的听诊声音等,从而帮助医生判断疾病的类型和程度。
3. 辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。
医生根据患者的病情和需要,选择合适的辅助检查项目。
常见的辅助检查包括血液检查、尿液检查、影像学检查(如X线、CT、MRI等)、生物化学检查、病理检查等。
辅助检查可以提供更加客观、准确的病情信息,帮助医生明确诊断。
4. 诊断思维诊断思维是医生在疾病诊断过程中的重要方法。
医生需要根据患者的症状、体征和辅助检查结果,进行综合分析和推理,从而得出最可能的诊断结果。
诊断思维需要医生具备丰富的医学知识和临床经验,以及良好的观察力和逻辑思维能力。
5. 诊断确认诊断确认是疾病诊断的最后一步。
医生根据患者的病情和诊断思维的结果,确定最终的诊断结果。
诊断确认需要医生对疾病的病因、发病机制、临床表现等方面有深入的了解和判断。
在诊断确认之后,医生可以制定相应的治疗方案,为患者提供有效的治疗和管理。
总的来说,疾病诊断是一个复杂而严谨的过程,需要医生综合运用病史采集、体格检查、辅助检查、诊断思维等手段,从而确定最终的诊断结果。
疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和康复情况,因此,医生在进行疾病诊断时需认真负责、科学严谨,不断提高自己的诊断水平和技能,为患者提供更好的医疗服务。
did的诊断标准及处理原则
DID的诊断标准通常包括以下几点:
1.患者年龄通常在5岁以前出现被虐待的经历,并在之后的某个阶
段开始出现症状。
2.出现分离性身体障碍的症状,包括身体部位的感觉和运动功能丧
失或异常,以及身份和记忆的分离。
3.患者可能会出现其他心理障碍,如药物滥用、抑郁、躯体化障碍
及边缘人格障碍、惊恐发作、进食障碍等。
4.DID通常在儿童期开始发病,且一旦出现将持续一生。
处理原则主要包括以下几点:
1.寻求专业帮助:患者需要寻找经验丰富的心理医生或精神科医生
进行诊断和治疗。
2.接受心理治疗:心理治疗是DID的主要治疗方法,包括认知行为
疗法、心理动力疗法等,可以帮助患者理解自己的问题,改变不良的思维和行为模式。
3.药物治疗:药物治疗可以帮助患者缓解症状,如情绪不稳定、焦
虑等,但需要在医生的指导下进行。
4.建立支持系统:患者可以加入DID患者支持团体或寻求亲友的支
持,获得情感上的支持和鼓励。
5.接受长期治疗:DID的治疗需要长期进行,患者需要耐心和毅力,
不断与医生合作,调整治疗方案。
总之,DID是一种复杂的心理疾病,需要专业的诊断和治疗。
患者需要积极寻求帮助,与医生合作制定治疗方案,并坚持进行治疗以达到最佳效果。
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括:原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂,避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。
简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:开放性胸外伤、右侧气胸总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)③伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)2. 诊疗经过(2分)①伤口是否覆盖、按压(1分)②是否作过简单处理或注射TAT(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:肺结核总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)②咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:高血压病总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分)③诱因(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)②治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无高血压病史及家族史(1分)2. 有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分)3. 吸烟和饮酒史、职业(0.5分)4. 有无药物过敏史(0.5分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:冠心病,心绞痛总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分)②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分)③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)④饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)②用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:急性阑尾炎总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛(3分)②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)④有无类似发作史(1分)2. 诊疗经过(2分)①其他科室诊疗情况(1分)②血、尿、便常规结果(1分)(二)相关病史(3分)1. 胃肠道病史2. 尿路结石史3. 妇科病史二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:有机磷农药中毒总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分)②有无自杀意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径(3分)③有无二便失禁和外伤情况(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否请急救站看过(1分)②治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:甲状腺机能亢进症总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①体重下降多少?饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分)②心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分)③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分)④二便、睡眠变化(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)②治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟诊断:急性脑出血总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)①昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分)③饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)2. 诊疗经过(2分)①是否请急救站看过(1分)②治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分)2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)(四)暗示性问诊(扣0.5分)。