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病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-2.恶心与呕吐[问答题]1.简要病史：女性，39岁，上腹胀痛2天，呕吐1天急诊就诊。
本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的（江南博哥）呕吐，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如季节、饮食等。
(2)呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。
(3)呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。
(4)相关伴随症状：如腹痛的情况。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、胃镜等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1.既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。
2.有无药物、食物过敏史。
3.有无烟酒嗜好。
4.月经婚育情况。
5.有无肿瘤等家族史。
[问答题]2.【简要病史】男性，25岁，上腹痛伴呕吐1天。
正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）有无不洁饮食、暴饮暴食等。
（2分）呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无出血或咖啡样物。
（2分）腹痛性质、特点、持续时间有无放射，呕吐后腹痛情况。
（2分）有无发热、黄疸等伴随症状。
（1.5分）大小便、饮食、睡眠、体重情况。
（0.5分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。
（1分）治疗用药情况。
（1分）（2）相关病史（3分）是否有集体发病者，有无药物过敏史。
（1分）与该病有关的其他病史，有无溃疡病或慢性胃炎史，有无腹部手术史。
（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。
（1分）能够围绕病情询问。
（1分）[问答题]3.简要病史：女性，36岁。
伤病员的病史采集和体格检查资料(1)伤病员的病史采集和体格检查资料病史采集在医学诊断中扮演着非常重要的角色。
在救援伤病员时，快速、精确地了解其病史和进行体格检查，是第一步救治的关键。
下面将依次阐述伤病员的病史采集和体格检查资料。
一、病史采集1.基本资料首先要获取患者的基本资料，如姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等。
只有获取到这些基本资料，才能对患者进行科学的分析和诊断。
2.现病史现病史指的是患者目前患病的症状和体征，包括患病时间、疾病的起因、过程和表现等方面。
通过了解这些信息，可以初步判断病情的严重程度，进而采取针对性的治疗措施。
3.既往史既往史包括患者过去某个时间内的既往病史和手术史，对于急诊救治来说，既往病史的重点在于查明患者是否有重大慢性疾病或遗传病史，以及患者是否存在过敏史或药物过敏史等。
了解这些信息能够避免病情恶化或增加治疗难度。
4.个人史个人史是患者的生活历史，主要包括嗜好、生活习惯、饮食习惯、吸烟史、饮酒史等。
一个人的个人史与其健康情况密切相关，这些因素能够影响到患者的治疗效果以及治疗方案的制定。
5.家族史家族史是指患者的亲属中是否有人患有某些疾病，如遗传病、肿瘤、高血压等。
了解患者的家族史，可以判断其是否处于易发状况，从而为进一步救治打好基础。
二、体格检查资料体格检查是指对患者身体各部位进行触诊、听诊、观察等方式的检查，以检测出疾病引起的各种体征和症状。
在救援现场，通常情况下只能进行简单的体格检查，应该依次操作以下几项：1.望诊望诊是指用肉眼对患者各部位的外观、形态、色泽等进行观察，通过望诊，可以了解到患者的面色、心律、瞳孔是否扩张等。
2.听诊听诊是指用听诊器对患者各部位的声音进行听取和记录。
通过听诊，可以了解患者的心率、呼吸、肺音等情况，从而确定患者的病情以及健康状况。
3.触诊触诊是指通过手部操作，对患者的身体各部位进行触摸、拍击等检查，以检测到患者的各种体征。
通过触诊，可以查明患者的伤口、骨折、皮肤病变等情况，并根据症状制定救援方案。
第一章病史采集考核与评价十、恶心与呕吐简要病史：男，46岁，饮酒后出现中上腹剧痛1小时，伴恶心、呕吐、发热半1小时。
肥胖，既往有胆结石病史，该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十一、吞咽困难简要病史：男，57岁，进行性吞咽困难1月，体重下降明显。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十二、呕血与黑便简要病史：男，29岁，服用感冒药后1天出现左上腹痛疼8小时，呕吐咖啡色胃内容物5小时，大便变黑1小时。
既往有胃炎病史，该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十四、腹痛简要病史：男，22岁，右下腹部疼痛8小时，伴恶心呕吐1小时。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十五、腹泻简要病史：女，30岁，反复腹痛、腹泻6年，腹痛为隐痛，腹泻为糊状，伴有粘液和脓血，伴有消瘦，睡眠差，无恶心、呕吐。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十六、便秘简要病史：女，22岁，反复大便困难、干结4年，一般4-5天一次，无粘液脓血，无恶心、呕吐，无体重下降，长期服用通便药物，大便常规未见明显异常。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十七、黄疸简要病史：男，56岁，腹胀12天，伴恶心、呕吐1小时。
查体：慢肝面容，皮肤巩膜轻度黄染，腹澎隆，肝肋下未及，脾肋下3CM，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价。
病史采集(一)-2(总分50,考试时间90分钟)一、A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1. 恶心伴随症状的临床意义下列哪项正确A．腹泻-十二指肠淤滞B．呕吐物量大且有粪臭-幽门梗阻C．眩晕-美尼尔综合征D．右上腹痛及发热-食物中毒E．头痛及喷射性呕吐-基底动脉供血不全2. 皮下出血面积的直径多大称为紫癜A．B．2～3mmC．3～5mmD．>5mmE．以上均可3. 胃肠粘膜分泌过多液体引起的腹泻称为A．动力性腹泻B．吸收不良性腹泻C．渗出性腹泻D．渗透性腹泻E．分泌性腹泻4. 膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于下列哪种情况A．幽门梗阻B．十二指肠淤滞C．消化性溃疡D．早孕E．胃肠神经症5. 24小时尿量少于多少为无尿A．100mlB．200mlC．300mlD．400mlE．500ml6. 腹痛发生的三种基本机制是A．急性腹痛、慢性腹痛和牵涉痛B．腹腔内、腹腔外和全身性疾病C．内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛D．内脏性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛E．神经性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛7. 代谢异常原因性肝肿大，不包括A．血色病B．肝淀粉样变C．结节病D．肝豆状核变性E．脂肪肝8. 女，32岁，进餐时与人口角后，突觉呼吸困难，查体:呼吸浅表频数达80次.分，无音。
该患者最可能的诊断是A．癔病B．气胸C．心绞痛D．急性心肌梗死E．气管异物9. 哪种情况可引起全身淋巴结肿大A．急性咽炎B．慢性鼻炎C．再生障碍性贫血D．链霉素过敏E．足癣合并感染10. 引起出血性疾病较常见的因素是A．血管外因素B．凝血因子缺乏C．肝素或香豆类药物D．抗凝血物质活性增加E．血小板因素11. 正常人脾浊音界在左腋中线的第几肋之间A．7～10B．8～10C．8～11D．9～11E．10～肋缘12. 仰卧位时腹痛明显、前倾位或俯卧位时减轻，提示何种疾病A．十二指肠淤滞症B．胰体癌C．反流性食管炎D．胃粘膜脱垂E．胃溃疡13. 腹部反跳痛的发生机制是A．肠腔胀气B．内脏肿大、充血C．肿瘤淋巴结转移D．炎症波及腹膜壁层E．胆管结石并梗阻14. 血尿的正确概念是A．离心尿沉渣每高倍镜视野2个以上红细胞B．离心尿沉渣低倍镜下偶见个别红细胞C．尿呈洗肉水样D．显微镜下大量红细胞E．离心尿沉渣高倍镜下每视野10个以上红细胞15. 可引起腹痛的全身性疾病不包括A．Crohn病B．过敏性紫癜C．风湿热D．铅中毒E．血卟啉病16. 重度肝大不见于A．肝癌B．早期肝硬化C．血吸虫病D．原发性胆汁性肝硬化E．多囊肝17. 男，19岁，春季常突然发作呼吸困难，经咳嗽，咳出白色粘痰后气促减轻。
（一）病史采集病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。
1．问病史：包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过2．即往史◎相关病史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）3．问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分4．围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、季节关系等等。
(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。
(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。
(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。
(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。
(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。
(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
(1分)简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。
(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。
(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。
(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。
一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，糖尿病xx？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，头部外伤xx、糖尿病xx？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。
病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。
若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。
为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：(1）发病可能的病因和诱因。
(2）根据主诉症状进行纵向询问。
(3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。
2.诊疗经过(1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
(2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。
若患者患病时间很短，甚至不超过 1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。
(三）其他相关病史1. 有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。
【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题(通常为开放性问诊)询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。
如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。
