ICU常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗

ICU多重耐药菌感染防控策略重症监护室（ICU）是专门用于治疗危重患者的特殊医疗单元，同时也是医院感染控制的重要部门。

其侵入性操作多、抗菌药物暴露量大、多重耐药菌感染风险高，病情危重、多器官功能障碍、自身免疫力低下患者，是医院感染的高危人群和高发对象。

目前ICU常见的耐药菌有碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。

ICU患者感染具有高发生率、高耐药性、高传播性和高死亡率等特点，一旦患者在ICU内感染了多重耐药菌，将使临床治疗变得更加困难，给患者带来巨大的心理和经济压力，甚至会严重威胁患者的生命安全。

因此，预防和控制ICU内多重耐药菌感染显得尤为关键。

下面从五方面梳理ICU多重耐药菌感染防控策略。

一、人员管理1.工作人员管理（1）严格落实手卫生和标准预防，根据操作可能的暴露风险选择合适的防护用品如隔离衣、手套、防护面屏。

（2）为多重耐药菌感染/定植患者进行翻身等大面积接触的操作时，应穿隔离衣；接触不同病原体的患者之间，应更换隔离衣。

（3）如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时，还应佩戴护目镜或防护面罩。

时刻牢记“戴手套≠洗手”，无论何时何地，摘除手套后一定记得进行手卫生。

（4）实施序贯诊疗护理操作，除紧急操作外，把多重耐药菌患者的查房、治疗和护理相对安排在其他患者之后进行，以降低多重耐药菌在ICU内传播的风险。

2.外来人员管理外来人员包括非ICU医护人员、康复治疗师、放射以及超声诊断技师等，其防控理念和防控意识较ICU工作人员有一定的差距。

对于这些人员也应该做好感控提醒，包括规范着装、手卫生、标准预防等内容。

同时，ICU应严格落实属地管理责任，对外来人员实施感控行为监管。

3.探视人员管理（1）应明示探视时间，限制探视者人数。

（2）探视者进入ICU宜穿专用探视服。

多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。

ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。

产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。

产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。

研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。

因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。

（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。

包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。

2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。

推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。

具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。

3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。

ICU隔离制度-------多重耐药菌防控措施多重耐药菌(Mulitidrug-Resistant Organism, MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但由于抗菌药物不合理使用﹑免疫抑制剂应用以及侵入性操作的开展，导致多重耐药菌（MORO）的感染形势日益严峻，由于多重耐药菌存在对多种抗菌药物无效的特征，且常定植于患者体内形成潜在感染源，故一旦在医院内出现感染或传播，将十分难以控制，给治疗和防控带来很大压力。

如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌的传播，已引起医学界与社会的广泛关注。

常见的多重耐药菌株* 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）* 耐万古霉素肠球菌（VRE）* 产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBLs）* 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）* 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌（MDR/PDR-PA）上述耐药菌的防御措施如下1：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：分布MRSA主要来源于痰,占83.19%,研究表明下呼吸道是MRSA感染的主要部位[1]。

主要集中在儿科、ICU,呼吸内科最多见。

MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一,关键是其对许多抗生素有多重耐药。

目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素。

(1):对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行MRSA检测。

(2):MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡上报医院感染管理科。

(3):实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。

并在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。

（4）：接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。

多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。

近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。

一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。

1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。

1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。

2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。

常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。

MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。

虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。

半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。

Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。

新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。

2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。

近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。

肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。

肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。

近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。

肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。

目前尚无理想的治疗VRE感染药物，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。

根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。

对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。

多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略感染性疾病从古至今都是危害人们健康及生命安全的较严重的一类病症，而且其特点是具有一定的扩散性，而这些感染病中有些病原菌具有多重的耐药性，使得一些感染性疾病的情况发展更加严重，对现如今的医学界都是一个严峻的挑战。

随着上世纪末以来，我国对于医学各方面的研究也越来越深入及全面，同时在病原菌的多重耐药性的研究上已经逐步和世界许多国家一样，都朝着这方面在深入的探讨，这也成为全球医学界一个共同的话题，并且全球多重耐药菌的检出率都呈现出明显的上升趋势。

因此，对于病原菌的多重耐药性，实行感染预防与控制的干预措施是消除耐药菌株传播和流行的一个重要手段，做好对多重耐药的检测，以及对抗菌治疗的策略在此时显得尤为重要。

在现如今有些医院都会有一部分因感染所致的重症患者，通过临床收集的数据来看，他们的身体免疫功能都相对较为薄弱，这也是这一类感染病一直居高的一个因素，患者受到多重耐药菌感染后，治疗起来比较复杂，因为没有较为明确的用药方式，而且只有少数的药物对多重耐药菌有作用，所以治疗起来有一定的困难。

下面本文将从多重耐药感染的相关方面来分析探讨多重耐药性的病原菌目前的现状以及对重症患者的抗菌治疗策略。

1.首先我们先了解一下常见的感染性疾病患者患病类型，分别可能会出现以下几种常见类型：重症脓毒症和休克以及重症引起的各种感染，如肺炎感染、腹腔感染和尿路感染等，还有就是严重性的皮肤软组织感染等情况。

通过查阅相关的医学文献资料得知，在2006年呼吸病学相关学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出了一些看法及建议，如：对于比较严重甚至可能会导致生命危险的重症型肺炎应尽早的使用抗生素进行治疗，同时第一次抗生素的治疗在条件允许的情况下，建议在诊断CAP后的4小时之内进行。

而在2012年发布的《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》中指出：脓毒性休克患者要在确诊后的1小时内就应该开始静脉使用抗生素。

若是细菌培养得到了一个可靠的结果以及药敏得出结论后，即治疗后的72小时内将患者病原体确诊后，要及时将窄谱抗生素换成有针对性的类型。