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第十五章活髓保存治疗与根尖诱导成形术教学要点：掌握：1、直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术的原理及适应症。
2、根尖诱导成形术的修复机制。
熟悉：直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术和根尖诱导成形术的操作步骤。
了解：根尖屏障术的原理和操作步骤。
第一节盖髓术盖髓术是一种保存活髓的方法，盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。
一、直接盖髓术直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。
这一方法可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。
(一)原理牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。
(二)适应证1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
2．根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0．5mm的恒牙。
(三)禁忌证1．因龋露髓的乳牙。
2．临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
(四)盖髓剂1．盖髓剂应具备的性质(1)能促进牙髓组织修复再生；(2)对牙髓组织具有较好的生物相容忭；(3)有较强的杀菌或抑菌作用； ·(4)有较强的渗透作用；(5)有消炎作用；(6)药效稳定持久；(7)便于操作。
2．常用的盖髓剂(1)氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal，Life及Nu—Cap等，它们共同的特点是呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。
(2)氧化锌丁香油粘固剂：氧化锌丁香油粘固剂是常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。
(3)MTA：除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。
(五)操作步骤1．制备洞形，清除龋坏组织2．放置盖髓剂(1)用生理盐水缓慢地冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭十窝洞。
(2)用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓十，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。
3、疗效观察(1)患牙盖髓治疗l～2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂，保留厚约1—mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用聚羧酸锌粘固剂或磷酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。
活髓保存治疗术T h e r a p i e s f o r p r e s e r v i n g v i t a l i t y o f t h e p u l p ⏹掌握盖髓术的原理、适应证⏹熟悉盖髓术的操作步骤⏹盖髓术(P u l p c a p p i n g)，是一种保存活髓的方法,即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上,覆盖能使牙髓组织恢复的制剂,以保护牙髓，消除病变。
⏹常用盖髓剂：氢氧化钙M T A（矿化三氧聚合物）⏹分为间接盖髓术和直接盖髓术。
⏹间接盖髓术(I n d i r e c t c a p p i n g)：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。
⏹原理：利用盖髓剂覆盖、保留硬化层作为温和的刺激或诱导物，利于成牙本质细胞样细胞的分化并形成修复性牙本质。
⏹适应证：深龋或外伤引起的近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎诊断性治疗⏹直接盖髓术(D i r e c t c a p p i n g)：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。
⏹原理：牙髓细胞具有分化产生成牙本质样细胞的潜能，使损伤的牙髓愈合。
⏹适应证：根尖孔未形成、机械性或外伤性露髓的年轻恒牙根尖已形成、机械或外伤露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙⏹禁忌证：因龋露髓的乳牙有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙1.首先关注牙髓：机械性或外伤性穿髓牙髓是正常的，龋源性穿髓牙髓可能存在炎症2.去除龋坏及污染物，备洞，尽量减少污染牙髓的可能3.生理盐水清洗，干燥，放置盖髓剂4.疗效观察：观察1-2周（1）无症状且牙髓活力正常：则去除部分暂封材料，垫底，行永久充填。
（2）有症状：A、温度刺激敏感，则更换盖髓剂，观察，直到症状消失后再做永久充填。
B、有自发痛、夜间痛等牙髓症状，则改行根管治疗。
年轻恒牙（即根尖孔呈喇叭状）预后好；机械、外伤性露髓效果好；牙髓暴露范围越小越好；露髓位置越近髓室顶，预后越好；牙髓暴露时间越短越好；边缘封闭性越好，预后越好；全身情况越好，预后越好。
一、引言活髓牙保髓治疗是指针对因龋病、牙体缺损、牙外伤等原因导致牙髓活力降低或牙髓炎症的牙齿，通过保存牙髓活力，恢复牙齿的正常生理功能的治疗方法。
保髓治疗在牙体牙髓病学领域具有重要地位，不仅可以减轻患者痛苦，提高生活质量，还可以减少牙列缺失和口腔修复治疗的需要。
本文将详细介绍活髓牙保髓治疗方案。
二、适应症1. 龋病导致的牙髓活力降低；2. 牙体缺损导致的牙髓暴露；3. 牙外伤导致的牙髓炎症；4. 牙本质过敏；5. 慢性牙髓炎；6. 牙髓坏死前期。
三、禁忌症1. 牙髓完全坏死；2. 牙根尖周炎；3. 牙齿严重松动；4. 患者对药物过敏。
四、治疗方法1. 术前准备（1）详细询问病史，了解患者全身状况；（2）拍摄X光片，明确牙髓炎症范围及牙根尖周情况；（3）根据患者情况，制定个体化治疗方案。
2. 治疗步骤（1）局部麻醉：使用局部麻醉剂，使患牙周围组织麻醉；（2）牙体预备：根据牙体缺损情况，进行牙体预备，去除腐质，暴露牙髓；（3）牙髓消毒：使用牙髓消毒剂，如碘酊、甲醛甲酚等，对牙髓进行消毒；（4）牙髓保护：使用牙髓保护剂，如氧化锌丁香油糊剂、牙髓保护膜等，对牙髓进行保护；（5）牙体修复：根据牙体缺损情况，选择合适的修复材料，如复合树脂、瓷嵌体等，进行牙体修复；（6）术后观察：术后定期复查，观察牙髓活力及牙根尖周情况。
3. 具体治疗方案（1）慢性牙髓炎：① 牙体预备：去除腐质，暴露牙髓；② 牙髓消毒：使用牙髓消毒剂，如碘酊、甲醛甲酚等，对牙髓进行消毒；③ 牙髓保护：使用牙髓保护剂，如氧化锌丁香油糊剂、牙髓保护膜等，对牙髓进行保护；④ 牙体修复：根据牙体缺损情况，选择合适的修复材料，如复合树脂、瓷嵌体等，进行牙体修复。
（2）牙本质过敏：① 牙体预备：去除过敏区牙本质；② 牙髓保护：使用牙髓保护剂，如氧化锌丁香油糊剂、牙髓保护膜等，对牙髓进行保护；③ 牙体修复：根据牙体缺损情况，选择合适的修复材料，如复合树脂、瓷嵌体等，进行牙体修复。
用于活髓保存治疗的生物材料f2,1一用于活髓保存治疗的生物材料韩永战综述史俊南审阅幕面取学口腔医学院,7roo32)活髓保存治疗是牙髓病治疗方法之一,可保存全都或部分牙髓组织的活力从而避免了牙齿因失髓或死髓可能引起的变色,易折的缺陷.盖髓材料在活髓保存治疗中具有重要作用,是影响治疗成败的—十重要因素.对于盖髓材料的研究是活髓保存治疗研究的主要内容之一.氢氧化钙是人们广泛研究的盖髓材料,此外,牙本质粉.抗生索,皮质激素等甘料也相继被人们所研究.近年来,生物材料在口腔医学领域获得了人们的广泛关注,许多新型生物材料相继问世,这些生物材料也为盖髓材料的研究据供了研究i景题,本文综述这方面的生物材料.1牙本质粉(1~ethfnt~ents)和异种骨(1[.[eterogeuousboue)'一牙本质粉是人们最早研究的生锈材料.早在3O年代,Heller,Oottlicb等人就尝试用牙本质粉作为瞳材料,以后.关根永滋,二本丹人等人相继观察过牙本质粉盖骺的组织学变化,大量研究结果表明:牙本质粉具有促进牙髓蠢癯禽舍以及硬组织形成的髓力,但是,由于制各.保存和消毒比较田难.牙本质粉本身又不具备抗感染的能力,因此,它不能作为盖髓材料而广泛使用.有的学者将消毒灭苗的自体或异体牙本质粉与具有镇静镇痛和稍毙作用的血刨术酚谤合用于盖髓术.临床病理研究获得了档!好的I怕橱澈果.牙本质糟盖髓后的组织学变化与氢氧化钙盖髓后的组织学变化是完全不同的,-表浅牙髓组织不发生变性坏死,硬组织形成大致可分为3个阶段. 即:①由于露髓而产生的牙髓外伤性反应及其修复;@牙本质粉周围初期矿化;@继续矿化并以牙本质耪为核心形成牙奉质癌.用牙釉质粉,牙骨质粉盖髓获得与牙本质粉盖髓槽似的结论.人们也观寨研究了异种骨盖髓的组织学变化,有些学者的研究结果表明无机骨与宿主是相窖的, 与牙髓组织接触可诱导胶原沉积,但是在术后56d 仍未见新生遣牙本质细胞,只有2倒存在圈绕无机现在空军西安医院口腔科工作1,毫.骨胶原钙化的现象,而用氢氧化钙盖髓所形成的胶原易于钙化沉积.有些学者用异种骨作为切髓术的盖髓材料,则观察到在切髓断面有牙本质桥形成. 异种骨也不具备抗菌性.因而在使用时也应注意防止细菌感染.将异种骨与其他材料调舍使用,经临床病理学研究认为此材料具有一定的临床应用价值.2bowmatrix,DBM)~dlel~lllmafflxDDM)'''研究表明DBM具有诱导未分化间充质细胞分化的作用.在体外诱导培养的组织生成软骨,在体内诱导骨生成.DDM具有与DBM类似的作用,但它在体Pj诱导生成的是骨而不是牙本质,体外培养实验也证实有软骨生成,但组织化学染色结果提示DDM诱导的成软骨细胞的细胞外基质与DBM诱导的成软骨细胞的细胞外基质明显不同.Tziafas(1990)观察狗牙髓中不同部位檀^DBM和DDM的组织学变化,发现在牙黼织中,牙髓细胞与DDM相互作用生成管状牙本质,牙髓细胞与DBM相互作用生成骨样牙本质.结果还表明,DDM对牙髓和牙乳头中的间充质细胞分化成为分泌基质的细胞具有促进作用,而DBM其对牙髓中的t述细胞具有同样的促进作用.因此,作者认为牙本质中可能含有诱导牙髓细胞分化为逢牙本质细胞的特殊信息.有的学者用EDTA处理的牛骨行狗牙盖髓实验,观察到在露髓处有牙本质桥形成,有的学者用同种异佐脱矿冻干的牙本质(Bllogeni~ deminerallzedandopbiliz~ddentin)作为盖髓荆,结果也诱导了修复性牙本质的形成.AAA牙本质基质明胶(Chemostericdautolyzedantigen-extractedallogenlcdentalmatrixgelatin),是一种化学消毒自身消化抗原浸出的同种异体牙本质明胶;Nakashima(1989)用它藿盖于人工露髓的狗牙上,组织学观察发现,AAA牙本质基质明胶诱导了牙本质形成.作者认为此材料可能对未分化122?牙体矛髓牙同病学杂志1994年6月第4卷第2期(总第l2蜘阃充质细胞具有趋化作用和促有丝分裂作用,并对这些细胞的定位(fixation)提供支架.AAA牙本质基质明腔中的骨形成蛋白(BMP)可能参与和加质细胞.3骨形成蛋白0睢morphogenetJcproteinBMP)" BMP是一种从骨,牙齿中提取出的骨生长因子.具有高效地诱导骨生成的作用.有些学者观察了BMP狗牙盖髓的组织学反应.Nakashima将BMP盖髓后的牙髓反应分为4个时期:①免疫反应期(术后l周);@增殖期(术后2周);@骨拌牙本质形成期(术后2～4周);固管状牙本质形成期(术后4～8周):上述研究均表明BMP具有促进间充质细胞有丝分裂分化的作用,显示了它作为盖髓材料的良好前景.但是BMP用作盖髓荆也有一定的缺陷,BMP不能提供支架作用,在体内易吸收不能持续的发挥作用:BMP又不具有抗菌性,价格昂贵,上述因素限制了BMP的临床应用.因此'BMP需要与其他材料复合使用,研究BMP复台材料是发挥并提高BMP活性的有效途径,而人工合成的磷酸钙材料则是最常用于复合BMP的材料.4豫钙材料(c自kI岫phosphatematerla0磷酸钙材料是一种人工台成的无机生物材料.主要包括磷酸三钙(Tricalciumphosphate,TCP)和羟基磷灰石(Hydroxyapatit~,HAP)其化学成份与生物体硬组织如骨,牙齿的无机成份相似,因而具有良好的生物相容性,磷酸钙材料植入骨缺损区可引导新骨生成.植入皮下,肌肉等软组织中无新骨生成,但也无炎症反应.因此,磷酸钙材料被认为是一种良好的的植骨材料.在活髓保存治疗方面.用磷酸钙材料在动物和人牙髓行盖髓实验.结果表明此材料与牙髓组织也具有生物相容性,可诱导硬组织形成,但是在细苗感染存在时,使用此材料盖髓是无效的.有关磷酸钙材料诱导硬组织形成的机理尚不楚.磷酸钙材料1毙否成为一种盖髓材料尚需进一步研究.5胶原(CoUage*)腔原是细胞问基质的主要成份,可诱导成纤维细胞的趋化和增殖.也可增加细胞附着的速度和程度.从而促进创面盘合.使用胶原作盖髓材料已有许多研究报道,所使用的腔原主要有:天然腔原,腔原藏,弱抗原性的再构成腔原(Reconstltatcd~mtlgcn--poorcollagen),腔原一磷酸钙凝腔等,这些研究结果并不完全一致.可能与所使用的腔原成份不同有关,用肢原盖髓.牙髓组织大多有炎症反应,这可能是由于免疫反应的缘故.有人认为腔原不能诱导矿化牙本质;有人认为它可诱导硬组织桥形成.作者用无毒性的腔原一磷酸钙凝腔盖髓诱导了牙髓组织的增殖和钙化.组织学上可见凝腔逐渐被吸收,并被与牙本质或牙骨质相似的血管性硬组织替代,残留凝脏钙化.牙髓组织几乎无炎症反应.6其它生将材料"碱性磷酸酶参与骨,牙齿的组织代谢活动.用碱性磷酸酶盖髓,发现刺激牙髓细胞分化为造牙本质细胞,然后合成牙本质基质.用酸性磷酸酶盖髓则不能获得类似的结果.硫酸软骨索降钙素等盖髓也有一些研究报道.V eis(1985)认为造成一个牙髓细胞附着和极化的表面对于盖髓治疗是必要的, 建议对纤维连接蛋白(Fibroncctin,Fn)等细胞附着因子进行盖髓实验研究,目前尚未见到有关Fn盖髓的研究报道.此外,人们用转化生长因子,(Tratxsformi~ggrOWL13factor--l~,TGF-~)表皮生长日子(Epidermalgrowthfactor,EGF)等细胞因子进行了初步的体外实验,发现它们参与牙髓细胞的生长和分化但尚未进行盖髓实验研究.7结语研究表明:生物材料盖髓具有与氢氧化钙盖髓不同的愈合机理,生物材料种类繁多,由于自身的理化生物学性能不同,盖髓效果存在差异.生物材料不具有抗菌性.限翩了其在临床上的应用,将生物材料与其他材料合甩有助于弥补其不足之处.从而有可能在lI占床上推广使用.参考文献t二术升几.象牙质削片应用'二上生活齿髓0保护教果':关.r毒l睐病理学的矸茕齿科学抗I979;79:252吉田隆.中川宽一,渡道英弥等.象牙质削片应用仁上矗硬组织形成机序':关.r5微量田构造学的研究.日齿保意. 198902:I6533中川宽一齿内疗法领域'二时5生体材料0应用'=关t5临床扁理学的研究.特':露出齿髓创伤':对.r矗白亚质削片0影响c,)L,.亡.齿科学抵1993;83:4754T,/afasD,ko]okarisIladactiveinl~ucnccsof demineralizaddentinandbonematrixonpuIpceils:anap.pr0丑chofSecondarydentinog~nesis.JDentRes.1990;69:755NakashimaM.DentininductionbVimplantsof autolyzedanfigen--cxtracteda110genejc(^AAW龃nOllamputatedpulpsofdogs.8adodD哪tTraumato1.1989;5:279牙津牙髓牙周病学杂志1994年6月第4卷苹2期(总第12期)'123' 6NakashimaM.Theinductionof~paratiredeminetheAm口u忸t融d~ntal~u,lpofthedOgbbO nmrphegcneticprotein.ArchOralBio],1990;35:4937古泽正仁.各种酸力々^系七,,,齿内疗法钡域^应用l:关t毒临床病理学研究一特基材r0应用曲值一)r.齿~1987;87:701SBooneME,KwyAH.PuIpreactiontoAIrica]ciumphosphateceram~cappingItgcnt.OralSurg,1979;47:3699NevinsAJ,LaportaRF,BordenBGetaL Pulpotomyandpartialpulpc~tomyproceduresinmonkeyhusingcross-linkedcollagon--~.1ciumphosphatego].Ota]Surg,1980;49:36~10OguntebiBR.DovcrMS.FranklinaeLaI.Theel-feetofcotL~.gen州indon~acinOll~nflm-oeddentalpulp woundsoftabO0nteeth.OralSurg.1988;65:233 IISeltaerSTheDentalPu]p3rdedPhil~lphia:J.B.LippincottCo:1984:28112V eA.TheroleordentalDu】p--thoughtsontheso.salononFu】prepairprocesses.JDentRes,1985;64(S~c]ss):55213U自nERF,Nish~uraS,SagoSEfb0repidermalgrowLh&ctortrsnsforminggrowthfm0日oninsulln-ind~w.edd_慨ntiad0nratdentalpulpcell亭.ArchsO叫Bio1.I992;37:】O(1993年8月收稿)微波口腔治疗仪在根管消毒中的疗效观察范捷黄亦凡麦明琼陈正刚成都军区总医院(6)0083)我科自1992年3月起应用徽波口腔治疗仪,取得了良好的效果.1材辩和方法I.I病例选择:凡需做根管治疗者均为适应证.病历资料完整者93例.男45例.女48例,年龄17～69岁.前牙55个.前磨牙31个,磨牙I7个,共103十患矛.1.2微渡口腔治疗仅(成都电子科技大学齐星科技公司),微波频率2450MHz,针状治疗头,额定输出功率s0w,自动定H脚踏开关启动.1.3治疗方法:常规开髓.根管扩锉冲洗吸干后,将针状治疗头插至根尖孔附近,开启机器.计时器控制在5s.治疗2次.艇腔封药有反复肿痛史和有明显叩痛者可增加I～2次.随即以牙胶尖和氯仿牙腔糊剂充填根管,垫底,永久性材料充填.嘱患者如有不适,随时l盍魄.治疗前后常规拍牙片.2结果93例患者中9例复查时有轻度疼痛,患牙无叩痛及橙动,且不影响进食.经服用红霉素加灭滴灵3d,1周后复查已无症状.其余B4啻9患者反应良好.少数患者在最初几秒有胀痛感.但能耐受.炎症重的患者疼痛较为明显.3讨论3.1微渡根管消毒的可能作用机理据报道微波是一种高频波,在治疗针周国形成一十较大的微波场,在徽渡场内空气分子随之振动.增加振幅加速碰撞,产生大量的热效应,同时治疗针周围的电磁效应和分子的极化又形成一个强有力的磁场.微波治疗就是通过电场,磁场,微波场及热效应共同作用的结果.它使病变组织及致病体的蛋白质固化,加速湃层组织的血液循环并减少炎症渗出,加速渗出物的吸收.改善赣循环状态并缓解致痛因子的释放,同时降{医其作用,以减轻疼痛.热效应可改善组织的营养状况,提高局部抗炎能力,故微渡具有根管消毒杀苗作用.3.2微波根管消毒的特点93例患者中.76例一次即完成,故减少就谚次数.提高工作效率,减少交叉感染.操作简便,易于掌握.患者易于接受.相对更为经济.避免了根管用药,从而避免了药物性根尖周反应.徽渡口腔治疗仪体积小.重量轻,便于携带.9倒(占9.6%)有轻痛.文献报导,微波治疗致疼痛和面部肿胀发生率为7～4l8%,其原因尚不清楚.本组9例用抗生棠治疗后疼痛消失.(I993年IO月收稿)。
第十五章活髓保存治疗第一节盖髓术：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。
又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。
一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。
㈠原理01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。
将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。
02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。
㈡适应证⒈根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
⒉根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。
㈢禁忌证⒈因龋露髓的乳牙。
⒉临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
㈣盖髓剂⒈盖髓剂应具备的性质⑴能促进牙髓组织修复再生；⑵对牙髓组织具有较好的生物相容性；⑶有较强的杀菌或抑菌作用；⑷有较强的渗透作用；⑸有消炎作用；⑹药效稳定持久；⑺便于操作。
氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。
⒉常用的盖髓剂⑴氢氧化钙呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。
诱导形成硬组织。
具有一定的抗菌作用。
⑵氧化锌丁香油粘固剂常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。
丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。
氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。
㈤操作步骤⒈制备洞形，清除龋坏组织⒉放置盖髓剂⒊疗效观察㈥预后与转归⒈年龄⒉牙髓暴露的类型⒊牙髓暴露的范围⒋牙髓暴露的位置⒌牙髓暴露的时间⒍边缘渗漏⒎全身因素二、间接盖髓术间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法，主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。
㈠原理01 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。
