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不同祛龋方法保存乳牙活髓治疗效果对比褚烛天;邹晓倩;肖波涛【摘要】目的探讨乳牙活髓保存中应用不同方法 (化学-机械、传统车针祛腐法)治疗的临床效果.方法选择本院2016年1月至2018年1月收治的乳磨牙患儿200例(200对)作为研究对象,入组对象愿意配合研究,按照随机数表法分为观察组与对照组,每组患者100例.对照组患者采取传统车针祛腐法进行保存乳牙活髓治疗,观察组则采取化学-机械保存乳牙活髓治疗.两组患儿均进行至少半年随访,评价祛龋效果与乳牙活髓保存效果及患儿家属满意率,记录祛龋时间与操作后疼痛率,予以统计学分析.结果观察组患儿祛龋不完全率仅为1.00％,对照组则为9.00％,观察组明显低于对照组(P<0.05);观察组患儿上颌、下颌及总乳牙活髓保存成功率上均明显高于对照组(P<0.05);观察组患儿操作时间明显长于对照组,但操作后疼痛率明显低于对照组,同时观察组患儿家属满意率明显高于对照组,两组差异均有统计学意义(P<0.05).结论在保存乳牙活髓治疗中采取化学-机械治疗,相比传统车针祛腐法治疗而言,尽管操作时间更长,但其祛龋效果更好,保存乳牙活髓成功率更高,操作后疼痛率更低,患儿家属对治疗更满意,值得在临床应用.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2019(025)013【总页数】3页(P34-36)【关键词】乳磨牙;保存乳牙活髓;化学-机械;传统车针祛腐法;祛龋效果;疼痛【作者】褚烛天;邹晓倩;肖波涛【作者单位】湖北省黄冈市妇幼保健院口腔科,湖北黄冈 438000;湖北省黄冈市妇幼保健院口腔科,湖北黄冈 438000;湖北省黄冈市妇幼保健院口腔科,湖北黄冈438000【正文语种】中文乳磨牙龋坏属于小儿比较常见的牙齿疾病，其中近髓深龋的乳磨牙治疗难度较大。
传统治疗方案为车针祛腐法保存乳牙活髓，这种方式处理时，祛腐备洞时因压力、产热等会对牙髓造成不同程度影响，而且车针在转动、喷水时诱发的不适症状会直接造成患儿的恐惧，使得治疗依从性不高，影响乳牙活髓保存效果，一旦盖髓失败则会诱发牙髓相应症状[1]。
活髓保存治疗之惑及解决之道黄定明;陆倩;廖茜;叶玲;周学东【摘要】牙髓组织具有形成牙本质、提供营养、传导痛觉和对外界刺激产生保护性反应的功能.牙髓组织病理学改变性质是决定牙齿治疗方案的选择和治疗效果评估的组织学基础.当牙髓病变可逆或局限时,应消除感染,保存活髓,维护牙髓的功能.长久以来,活髓保存治疗的临床诊治,特别是其适应证和预后因素,一直是临床医生争论的热点话题,且常常给很多医生造成困惑.本文从适应证、牙髓状态评估、感染消除、盖髓材料选择等方面对活髓保存治疗中存在的困惑以及解决方法进行介绍,同时提出了活髓保存治疗的临床路径和操作规范,以便临床上更好地开展活髓保存治疗.%Dental pulp tissue plays a role in forming dentin, providing nutrition, conducting pain, and generating protective responses to environmental stimuli. Bacterial infection is the main cause of pulp disease, where histopathological changes are the histological basis for determining the choice of treatment and the evaluation of therapeutic effect. Thus, particular attention should be given to eliminate infection, as well as preserve and maintain pulpal health in teeth that show reversible or limited pulpal injuries. Vital pulp therapy, especially its indications and prognostic factors, has been a research hotspot that often causes confusion among clinicians. In this paper, we briefly introduce the confusion and solution for vital pulp therapy in terms of indications, pulp condition assessment, infection elimination, and capping material selection. In addition, we develop a clinical pathway and an operation normalization of vital pulp therapy to better perform the therapy.【期刊名称】《华西口腔医学杂志》【年(卷),期】2017(035)003【总页数】5页(P227-231)【关键词】活髓保存治疗;适应证;预后因素;激光多普勒血流检测仪【作者】黄定明;陆倩;廖茜;叶玲;周学东【作者单位】口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床研究中心,四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041;口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床研究中心,四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041;口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床研究中心,四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041;口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床研究中心,四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041;口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床研究中心,四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041【正文语种】中文【中图分类】R781.05牙髓组织具有形成牙本质、提供营养、传导痛觉和对外界刺激产生保护性反应的功能[1]。
用于活髓保存治疗的生物材料f2,1一用于活髓保存治疗的生物材料韩永战综述史俊南审阅幕面取学口腔医学院,7roo32)活髓保存治疗是牙髓病治疗方法之一,可保存全都或部分牙髓组织的活力从而避免了牙齿因失髓或死髓可能引起的变色,易折的缺陷.盖髓材料在活髓保存治疗中具有重要作用,是影响治疗成败的—十重要因素.对于盖髓材料的研究是活髓保存治疗研究的主要内容之一.氢氧化钙是人们广泛研究的盖髓材料,此外,牙本质粉.抗生索,皮质激素等甘料也相继被人们所研究.近年来,生物材料在口腔医学领域获得了人们的广泛关注,许多新型生物材料相继问世,这些生物材料也为盖髓材料的研究据供了研究i景题,本文综述这方面的生物材料.1牙本质粉(1~ethfnt~ents)和异种骨(1[.[eterogeuousboue)'一牙本质粉是人们最早研究的生锈材料.早在3O年代,Heller,Oottlicb等人就尝试用牙本质粉作为瞳材料,以后.关根永滋,二本丹人等人相继观察过牙本质粉盖骺的组织学变化,大量研究结果表明:牙本质粉具有促进牙髓蠢癯禽舍以及硬组织形成的髓力,但是,由于制各.保存和消毒比较田难.牙本质粉本身又不具备抗感染的能力,因此,它不能作为盖髓材料而广泛使用.有的学者将消毒灭苗的自体或异体牙本质粉与具有镇静镇痛和稍毙作用的血刨术酚谤合用于盖髓术.临床病理研究获得了档!好的I怕橱澈果.牙本质糟盖髓后的组织学变化与氢氧化钙盖髓后的组织学变化是完全不同的,-表浅牙髓组织不发生变性坏死,硬组织形成大致可分为3个阶段. 即:①由于露髓而产生的牙髓外伤性反应及其修复;@牙本质粉周围初期矿化;@继续矿化并以牙本质耪为核心形成牙奉质癌.用牙釉质粉,牙骨质粉盖髓获得与牙本质粉盖髓槽似的结论.人们也观寨研究了异种骨盖髓的组织学变化,有些学者的研究结果表明无机骨与宿主是相窖的, 与牙髓组织接触可诱导胶原沉积,但是在术后56d 仍未见新生遣牙本质细胞,只有2倒存在圈绕无机现在空军西安医院口腔科工作1,毫.骨胶原钙化的现象,而用氢氧化钙盖髓所形成的胶原易于钙化沉积.有些学者用异种骨作为切髓术的盖髓材料,则观察到在切髓断面有牙本质桥形成. 异种骨也不具备抗菌性.因而在使用时也应注意防止细菌感染.将异种骨与其他材料调舍使用,经临床病理学研究认为此材料具有一定的临床应用价值.2bowmatrix,DBM)~dlel~lllmafflxDDM)'''研究表明DBM具有诱导未分化间充质细胞分化的作用.在体外诱导培养的组织生成软骨,在体内诱导骨生成.DDM具有与DBM类似的作用,但它在体Pj诱导生成的是骨而不是牙本质,体外培养实验也证实有软骨生成,但组织化学染色结果提示DDM诱导的成软骨细胞的细胞外基质与DBM诱导的成软骨细胞的细胞外基质明显不同.Tziafas(1990)观察狗牙髓中不同部位檀^DBM和DDM的组织学变化,发现在牙黼织中,牙髓细胞与DDM相互作用生成管状牙本质,牙髓细胞与DBM相互作用生成骨样牙本质.结果还表明,DDM对牙髓和牙乳头中的间充质细胞分化成为分泌基质的细胞具有促进作用,而DBM其对牙髓中的t述细胞具有同样的促进作用.因此,作者认为牙本质中可能含有诱导牙髓细胞分化为逢牙本质细胞的特殊信息.有的学者用EDTA处理的牛骨行狗牙盖髓实验,观察到在露髓处有牙本质桥形成,有的学者用同种异佐脱矿冻干的牙本质(Bllogeni~ deminerallzedandopbiliz~ddentin)作为盖髓荆,结果也诱导了修复性牙本质的形成.AAA牙本质基质明胶(Chemostericdautolyzedantigen-extractedallogenlcdentalmatrixgelatin),是一种化学消毒自身消化抗原浸出的同种异体牙本质明胶;Nakashima(1989)用它藿盖于人工露髓的狗牙上,组织学观察发现,AAA牙本质基质明胶诱导了牙本质形成.作者认为此材料可能对未分化122?牙体矛髓牙同病学杂志1994年6月第4卷第2期(总第l2蜘阃充质细胞具有趋化作用和促有丝分裂作用,并对这些细胞的定位(fixation)提供支架.AAA牙本质基质明腔中的骨形成蛋白(BMP)可能参与和加质细胞.3骨形成蛋白0睢morphogenetJcproteinBMP)" BMP是一种从骨,牙齿中提取出的骨生长因子.具有高效地诱导骨生成的作用.有些学者观察了BMP狗牙盖髓的组织学反应.Nakashima将BMP盖髓后的牙髓反应分为4个时期:①免疫反应期(术后l周);@增殖期(术后2周);@骨拌牙本质形成期(术后2～4周);固管状牙本质形成期(术后4～8周):上述研究均表明BMP具有促进间充质细胞有丝分裂分化的作用,显示了它作为盖髓材料的良好前景.但是BMP用作盖髓荆也有一定的缺陷,BMP不能提供支架作用,在体内易吸收不能持续的发挥作用:BMP又不具有抗菌性,价格昂贵,上述因素限制了BMP的临床应用.因此'BMP需要与其他材料复合使用,研究BMP复台材料是发挥并提高BMP活性的有效途径,而人工合成的磷酸钙材料则是最常用于复合BMP的材料.4豫钙材料(c自kI岫phosphatematerla0磷酸钙材料是一种人工台成的无机生物材料.主要包括磷酸三钙(Tricalciumphosphate,TCP)和羟基磷灰石(Hydroxyapatit~,HAP)其化学成份与生物体硬组织如骨,牙齿的无机成份相似,因而具有良好的生物相容性,磷酸钙材料植入骨缺损区可引导新骨生成.植入皮下,肌肉等软组织中无新骨生成,但也无炎症反应.因此,磷酸钙材料被认为是一种良好的的植骨材料.在活髓保存治疗方面.用磷酸钙材料在动物和人牙髓行盖髓实验.结果表明此材料与牙髓组织也具有生物相容性,可诱导硬组织形成,但是在细苗感染存在时,使用此材料盖髓是无效的.有关磷酸钙材料诱导硬组织形成的机理尚不楚.磷酸钙材料1毙否成为一种盖髓材料尚需进一步研究.5胶原(CoUage*)腔原是细胞问基质的主要成份,可诱导成纤维细胞的趋化和增殖.也可增加细胞附着的速度和程度.从而促进创面盘合.使用胶原作盖髓材料已有许多研究报道,所使用的腔原主要有:天然腔原,腔原藏,弱抗原性的再构成腔原(Reconstltatcd~mtlgcn--poorcollagen),腔原一磷酸钙凝腔等,这些研究结果并不完全一致.可能与所使用的腔原成份不同有关,用肢原盖髓.牙髓组织大多有炎症反应,这可能是由于免疫反应的缘故.有人认为腔原不能诱导矿化牙本质;有人认为它可诱导硬组织桥形成.作者用无毒性的腔原一磷酸钙凝腔盖髓诱导了牙髓组织的增殖和钙化.组织学上可见凝腔逐渐被吸收,并被与牙本质或牙骨质相似的血管性硬组织替代,残留凝脏钙化.牙髓组织几乎无炎症反应.6其它生将材料"碱性磷酸酶参与骨,牙齿的组织代谢活动.用碱性磷酸酶盖髓,发现刺激牙髓细胞分化为造牙本质细胞,然后合成牙本质基质.用酸性磷酸酶盖髓则不能获得类似的结果.硫酸软骨索降钙素等盖髓也有一些研究报道.V eis(1985)认为造成一个牙髓细胞附着和极化的表面对于盖髓治疗是必要的, 建议对纤维连接蛋白(Fibroncctin,Fn)等细胞附着因子进行盖髓实验研究,目前尚未见到有关Fn盖髓的研究报道.此外,人们用转化生长因子,(Tratxsformi~ggrOWL13factor--l~,TGF-~)表皮生长日子(Epidermalgrowthfactor,EGF)等细胞因子进行了初步的体外实验,发现它们参与牙髓细胞的生长和分化但尚未进行盖髓实验研究.7结语研究表明:生物材料盖髓具有与氢氧化钙盖髓不同的愈合机理,生物材料种类繁多,由于自身的理化生物学性能不同,盖髓效果存在差异.生物材料不具有抗菌性.限翩了其在临床上的应用,将生物材料与其他材料合甩有助于弥补其不足之处.从而有可能在lI占床上推广使用.参考文献t二术升几.象牙质削片应用'二上生活齿髓0保护教果':关.r毒l睐病理学的矸茕齿科学抗I979;79:252吉田隆.中川宽一,渡道英弥等.象牙质削片应用仁上矗硬组织形成机序':关.r5微量田构造学的研究.日齿保意. 198902:I6533中川宽一齿内疗法领域'二时5生体材料0应用'=关t5临床扁理学的研究.特':露出齿髓创伤':对.r矗白亚质削片0影响c,)L,.亡.齿科学抵1993;83:4754T,/afasD,ko]okarisIladactiveinl~ucnccsof demineralizaddentinandbonematrixonpuIpceils:anap.pr0丑chofSecondarydentinog~nesis.JDentRes.1990;69:755NakashimaM.DentininductionbVimplantsof autolyzedanfigen--cxtracteda110genejc(^AAW龃nOllamputatedpulpsofdogs.8adodD哪tTraumato1.1989;5:279牙津牙髓牙周病学杂志1994年6月第4卷苹2期(总第12期)'123' 6NakashimaM.Theinductionof~paratiredeminetheAm口u忸t融d~ntal~u,lpofthedOgbbO nmrphegcneticprotein.ArchOralBio],1990;35:4937古泽正仁.各种酸力々^系七,,,齿内疗法钡域^应用l:关t毒临床病理学研究一特基材r0应用曲值一)r.齿~1987;87:701SBooneME,KwyAH.PuIpreactiontoAIrica]ciumphosphateceram~cappingItgcnt.OralSurg,1979;47:3699NevinsAJ,LaportaRF,BordenBGetaL Pulpotomyandpartialpulpc~tomyproceduresinmonkeyhusingcross-linkedcollagon--~.1ciumphosphatego].Ota]Surg,1980;49:36~10OguntebiBR.DovcrMS.FranklinaeLaI.Theel-feetofcotL~.gen州indon~acinOll~nflm-oeddentalpulp woundsoftabO0nteeth.OralSurg.1988;65:233 IISeltaerSTheDentalPu]p3rdedPhil~lphia:J.B.LippincottCo:1984:28112V eA.TheroleordentalDu】p--thoughtsontheso.salononFu】prepairprocesses.JDentRes,1985;64(S~c]ss):55213U自nERF,Nish~uraS,SagoSEfb0repidermalgrowLh&ctortrsnsforminggrowthfm0日oninsulln-ind~w.edd_慨ntiad0nratdentalpulpcell亭.ArchsO叫Bio1.I992;37:】O(1993年8月收稿)微波口腔治疗仪在根管消毒中的疗效观察范捷黄亦凡麦明琼陈正刚成都军区总医院(6)0083)我科自1992年3月起应用徽波口腔治疗仪,取得了良好的效果.1材辩和方法I.I病例选择:凡需做根管治疗者均为适应证.病历资料完整者93例.男45例.女48例,年龄17～69岁.前牙55个.前磨牙31个,磨牙I7个,共103十患矛.1.2微渡口腔治疗仅(成都电子科技大学齐星科技公司),微波频率2450MHz,针状治疗头,额定输出功率s0w,自动定H脚踏开关启动.1.3治疗方法:常规开髓.根管扩锉冲洗吸干后,将针状治疗头插至根尖孔附近,开启机器.计时器控制在5s.治疗2次.艇腔封药有反复肿痛史和有明显叩痛者可增加I～2次.随即以牙胶尖和氯仿牙腔糊剂充填根管,垫底,永久性材料充填.嘱患者如有不适,随时l盍魄.治疗前后常规拍牙片.2结果93例患者中9例复查时有轻度疼痛,患牙无叩痛及橙动,且不影响进食.经服用红霉素加灭滴灵3d,1周后复查已无症状.其余B4啻9患者反应良好.少数患者在最初几秒有胀痛感.但能耐受.炎症重的患者疼痛较为明显.3讨论3.1微渡根管消毒的可能作用机理据报道微波是一种高频波,在治疗针周国形成一十较大的微波场,在徽渡场内空气分子随之振动.增加振幅加速碰撞,产生大量的热效应,同时治疗针周围的电磁效应和分子的极化又形成一个强有力的磁场.微波治疗就是通过电场,磁场,微波场及热效应共同作用的结果.它使病变组织及致病体的蛋白质固化,加速湃层组织的血液循环并减少炎症渗出,加速渗出物的吸收.改善赣循环状态并缓解致痛因子的释放,同时降{医其作用,以减轻疼痛.热效应可改善组织的营养状况,提高局部抗炎能力,故微渡具有根管消毒杀苗作用.3.2微波根管消毒的特点93例患者中.76例一次即完成,故减少就谚次数.提高工作效率,减少交叉感染.操作简便,易于掌握.患者易于接受.相对更为经济.避免了根管用药,从而避免了药物性根尖周反应.徽渡口腔治疗仪体积小.重量轻,便于携带.9倒(占9.6%)有轻痛.文献报导,微波治疗致疼痛和面部肿胀发生率为7～4l8%,其原因尚不清楚.本组9例用抗生棠治疗后疼痛消失.(I993年IO月收稿)。
年轻恒牙的活髓保存治疗活髓保存治疗的方法是指盖髓术(间接盖髓术和直接盖髓术)、活髓切断术。
临床上根据牙髓损伤及炎症性质、程度以及牙髓是否外露而选择相应的活髓保存方法，以达到消除牙髓炎症、根尖继续发育完成的目的。
一盖髓术盖髓术是一种保存全部活髓的治疗方法，即在近牙髓的牙本质或已暴露的牙髓面上，覆盖具有保护牙髓活力和防止牙髓受感染后可能出现牙髓病变的药物，使牙髓不被感染和防止病变。
(一)间接盖髓术间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的牙本质上，通过药物的作用控制牙髓炎症，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质沉积，保存全部牙髓活力的方法。
1 原理牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。
牙髓对龋病最常见的反应是牙本质硬化，硬化层中牙本质小管部分或全部地被磷灰石和白磷钙石(whiteockite)晶体等矿物质阻塞，以减少牙本质通透性进而保护牙髓。
牙髓限制毒性产物扩散的另一种反应是修复性牙本质，修复性牙本质是阻止细菌及其产物进入牙髓的屏障。
2 适应证(1)深龋近髓、外伤牙折近髓、无明显牙髓症状的年轻恒牙(2)深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试在正常范围，X线片显示根尖周组织正常的年轻恒牙。
间接盖髓术不仅是针对深龋，而且是针对牙髓炎症的治疗方法，后者治疗目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。
深龋下方的牙髓组织可能是健康的，也可能有炎症，因而对有深龋的年轻恒牙，难以确定牙髓状况时，应常规在洞底覆盖盖髓剂，从而尽可能争取保存活髓的机会，有利于牙根的继续发育。
3 注意事项(1)去尽龋坏操作中，当接近牙髓时，切勿探人和加压。
(2)2周内出现自发痛，应做牙髓治疗；若仅有刺激痛，无自发痛，可继续观察。
(3)深龋与慢性闭锁性牙髓炎诊断不明时，可用氧化锌丁香油黏固剂暂封安抚，在诊断明确后再选择适当的治疗方法。
(二)直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露面，保护牙髓活力，以消除牙髓的炎症，促进牙根发育形成和修复的方法。
1 原理牙髓细胞在受到刺激后发生分化，产生成牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合。
深龋的活髓保存治疗—目前的黄金标准如果深龋患牙没有不可复性牙髓炎的临床和影像学表现，可采取保存活髓的治疗措施。
为了增加活髓保存的机会，可以保留近髓处的龋坏牙本质，以避免因完全去除龋坏组织而造成牙髓暴露。
因此，临床上越来越多地推荐采用分次或者一次但不完全去腐的治疗方式。
相关的研究情况更倾向于采用部分去腐的治疗措施，当然迄今为止证据水平还比较低。
如果牙本质龋出现露髓情况，采用直接盖髓或活髓切断术治疗的成功几率比较低，或者选择预后良好的即刻牙髓摘除术。
当然，在活髓保存失败后进一步采取根管治疗方法具有约10%的不利的成功概率。
1.引言针对龋病的治疗，长期以来一直有一个广泛的共识，在窝洞充填之前要彻底地去除牙本质内龋坏的病变组织。
按照“德国牙医和疾病保险联邦委员会准则”也是要求“对牙齿保守治疗应该[...]完全去除龋坏组织[...]” 1。
这一策略是基于这样的考虑：完全去除病变组织以防止龋病过程继续发展，残留的龋坏组织可能会通过细菌毒素损害牙髓甚至造成牙髓坏死。
这也是很多临床医生比较倾向的做法2。
因此，在对德国医生的问卷调查中，70% 的受访者也是基于上述原因而采取完全去腐的治疗方式；50%的牙医按照他们自己的说法是，即使可能会暴露牙髓，他们也会彻底去腐（图1）。
反对这种常规方法的观点是：一方面，存在牙髓暴露的风险；另一方面，看起来是完全去除龋坏组织的做法其实并不能清除全部的微生物3。
应用牙釉质－牙本质－粘接方法密封龋坏的牙本质可以限制龋坏的发展，且与完全去腐相比并不会导致更多的临床失败率4。
通过严密封闭残留的细菌，能够阻止获得龋坏发展过程所需的外部碳水化合物，它们是细菌代谢的底物5。
图1：彻底去除龋坏组织而致牙髓暴露。
2.完全去腐的替代方法除了彻底清除龋坏组织外，还有其他两个观点被提出来用于治疗牙本质深龋病灶。
综合来讲，一种观点是分次去腐；另一种观点去腐时保留部分近髓腐质（脱矿的牙本质）并严密封闭。
所有方法应用的前提是无不可复性牙髓炎的临床表现，敏感性测试阳性以及叩诊和触诊检查阴性。
此外，根尖周影像无异常（图2）。
图2：深龋去除龋坏组织。
分次去腐的目的是，在第一次去除龋坏组织时通过避免机械性暴露而确保牙髓的完整性，同时使用含有氢氧化钙的制剂促进修复性牙本质的形成。
经过六至八个月的时间后，在“再入”（Re-Entry）时确定最初黄色、软而感染的牙本质变成深色、坚硬而干燥的牙本质6。
相比第一次完全去除龋坏组织，现在去腐降低了医源性牙髓暴露的风险7，从而避免出现传统观点所认为的充填物下面保留残余的感染牙本质而引起龋坏继续发展的风险。
然而这里需要提出的一个问题是，充填后通过严密封闭感染的牙本质和使剩下的微生物缺乏代谢底物的供给，是否会出现龋坏的继续发展。
如果不会发生这种情况，就可以不进行二次去腐，并且还可以在第一次治疗时在去除大部分腐质和保留少量软的感染牙本质后直接充填修复8。
这种严密封闭在抑制龋齿4 和牙髓健康9，10 方面所产生的作用已经得到证明。
经过一段3至6个月的时间后，在复合树脂充填后微生物的数量是不变的，这不依赖于是否之前经过彻底的去腐还是保留了部分龋坏的牙本质。
在窝洞封闭前，确定在细菌数量上存在显著差异11。
3.牙髓暴露如果在去腐过程中暴露牙髓，初始情况就会发生改变。
这里常用的治疗方法是直接盖髓，首先止住牙髓出血，并用氢氧化钙或矿物三氧化聚合体（MTA）覆盖暴露的位置12。
在活髓切断术中需要将一部分牙髓去除以期保留健康组织，去除的这部分牙髓被怀疑可能有炎性或者退行性改变。
然后用氢氧化钙或MTA覆盖牙髓断面。
在部分活髓切断术中，只需切断表浅的牙髓，其优点是可以更好地查看治疗位点，但是可能会存在保留受损牙髓组织的风险。
作为替代方法，许多牙医采取即刻摘除牙髓并随后根充的治疗方式13。
本文将根据目前现有的文献，来阐述应该采取何种深龋治疗策略最有利，以及何时不能采用活髓保存的治疗措施（图3）。
图3：患深龋的45牙的咬合翼片。
4.从牙釉质龋到不可复性牙髓炎4.1 牙釉质龋如果牙菌斑的致龋酸侵蚀牙釉质，使其逐渐脱矿，在透射光和偏光显微镜下观察，表面完整的牙釉质内（病损区）有四层结构。
在牙本质方向的最前面是“透明层”，其后面就是所谓的“暗层”。
再后面依次是“病损体”和“表层”。
由于表面完整而被称之为假性完整表面。
与健康的牙釉质相比，这四层孔隙增加且均较大。
4.2 牙本质龋如果致龋酸持续侵蚀，龋坏进一步发展深达釉牙骨质界。
在这里牙齿的反应模式会发生变化，因为与含96%无机组分的无细胞牙釉质不同，牙本质和牙髓一起在生理学上被视为牙髓－牙本质－复合体，并有成牙本质细胞胞浆突起贯通牙本质，因此使牙本质能够对冷热、化学、机械和龋刺激产生反应14。
如果由细菌产生的酸和毒素到达牙本质层，在牙釉质表面溶解之前就已经开始发生防御反应。
从造牙本质细胞开始形成一层刺激性牙本质，也被称为第三期牙本质。
在釉牙本质界的方向与其相邻处仍保留着一层普通牙本质，这在组织学上没有也就是说几乎没有明显的变化。
外围有一层硬化的牙本质。
该硬化层导致牙本质小管封闭并带有一厚层管周牙本质。
接下来的一个局部区域被称为“死区”。
由于成牙本质细胞胞浆突起逐渐变性、分解而使这个区的牙质小管变空，近髓端以硬化牙本质为界，因而在此区内获得上述名称。
之后的就是脱矿区，因细菌酸渗透而造成（图4）。
图4：龋坏到达牙本质深层的组织学表现。
如果在脱矿和再矿化之间未达到平衡，就会使假性表面完整的牙釉质毁坏崩解。
现在细菌可以侵袭到牙釉质病损处，并从那里到达牙本质，因为这种情况下通常无法机械清除牙菌斑。
在这里，它们在脱矿的牙本质内形成渗透区。
当龋坏进一步发展时，由脱矿的牙本质和菌斑产生的病变边缘被认为是坏死区域。
后两个区域很容易穿过下面的区域向牙髓方向扩展。
在开始时细菌源的有机酸是造成龋齿以脱矿形式进展的主要原因，而之后由蛋白水解和水解酶造成剩余牙本质有机成分的降解。
当细菌距离牙髓至少0.5mm时，还不一定会发展成不可复性牙髓炎15。
从渗透区域扩展至牙髓时，这种情况就会发生改变了，因为已经无法抵御不可复性牙髓炎了16。
4.3 活髓保存的前提深龋诊断后，牙髓条件对于进一步的临床过程至关重要。
只有在详细地获取一般和特殊病史以及进行临床测试之后，口腔医生才能为患者提出明智的治疗方案，并与患者一起来决定他应该考虑哪种治疗方案。
只有不存在不可复性牙髓炎症状时，才能尝试保存活髓。
首先，询问特殊病史时要向患者提出一个问题，是否该深龋患牙已经有过不可复性牙髓炎的症状。
其表现是自发痛以及甚至是去除刺激后仍存在一个延长的和/或增强的刺激感觉（特别是冷刺激）。
在牙髓坏死的情况下，通常牙齿无症状。
如果确定病史指向不可复性牙髓炎，那么就不能再对患牙进行保髓治疗。
临床检查时，牙髓测试以及触诊和叩诊结果对治疗决策至关重要。
这里应该注意，临床诊断和牙髓实际组织学条件之间没有明显的相关性17，只有将所有的病史与对实际的牙髓状态的临床检查结果汇总后才能作为指示。
在临床检查中，最常见的是通过冷刺激检查牙髓的敏感性，这通常使用一个喷了致冷剂喷雾（从-20至-50°C）的棉球或者温度达到-78℃的CO2 －雪进行检查。
从可靠性角度来看，这两种方法被认为等效18。
也可以使用电牙髓活力计（牙髓活力测试仪）进行牙髓测试，与冷刺激测试相比从特异性和灵敏度方面来说被等同定位19。
灵敏度体现了一个测试检测疾病的能力，冷刺激测试达到0.83，电牙髓活力测试为0.72，用热刺激检查牙髓敏感性的灵敏度则达到0.86。
有一个有关能力结果的特殊性，当牙髓健康的牙齿被评估是健康时，冷刺激测试和电牙髓活力测试的值是0.93，相反热刺激测试值却是0.4119。
因此，建议在冷刺激反应不明确时，通过电牙髓活力测试来验证结果。
利用热测试牙髓的敏感度，由于其特异性低，而只在特殊情况下进行。
此外，疼痛知觉仅发生在60℃以上的温度,但是从56℃开始就会发生蛋白质凝固了20。
负责传导刺激的主要是牙髓内的△纤维。
其他的存在于牙髓内的C纤维仅在较强刺激时才被激活21。
一般应注意的是，上述测试只检查是否还有功能性完好的神经纤维存在，而不能表明血管的供应情况，以及由此所带来的实际的牙髓活力17。
这只能通过激光多普勒血流参数或脉搏血氧饱和度来确定。
但是对于在临床上的常规应用来说，这两种方法仍尚未成熟。
对深龋患牙需要进行叩诊和触诊检查，以证明是否存在牙周膜炎症。
然而，一个阳性反应并不能代表一定是牙髓感染继发的根尖周炎，因为早接触和牙周病变等也能够造成这种情况的发生。
这同样适用于触诊测试。
可能地，还需要进一步的临床测试，如咬合灵敏度、透照或者类似的方法来辅助判断牙齿的状态。
最后，没有既往症或者临床发现本身具有说服力的。
冷刺激测试阳性反应可能发生在例如多根牙上，而这种牙即使有的根管内牙髓坏死，但如果仍有少数几根完整的神经纤维存在也会产生上述的反应22；而外伤性牙齿尽管牙髓有活性也可能对冷刺激不产生反应23 等诸如此类的现象。
由于可能存在假阳性和假阴性的结果，必须始终要综合考虑所获得的全部信息，然后才能决定牙齿是否适合于活髓保存治疗。
5.活髓保存—方法和材料从根本上来看，由于健康的活髓牙能够比根管治疗具有更好的预后24，因此如果病史和临床检查无不可复性牙髓炎症状，就可以尝试保存牙髓组织的活力。
其前提是，当然需要患者和牙医在达成共识的情况下决定采取保存活髓的措施。
就这种共同决定而言，一个所谓的“决定委员会（DecisionBoard）”被证明是有利的，这样对于患者来说能够理解不同的治疗方案25。
为了确定哪些方法看起来是最适合的，首先要回答以下几个问题：如果为保留牙髓的完整性而保留部分残龋，长期下来是否会产生负面影响？如果完全去净腐质，会存在多大的风险？是否应该为一个未完全去腐的牙齿即刻进行最终的充填修复，或者期待第三期牙本质的形成并在几个月后进行再进入（Re-Entry）治疗？处理医源性露髓的最佳方法有哪些（图5) ？图5：为了做出决策，要向患者说明临床情况（该病例临床检查认为是深龋）和治疗方案，例如：在显示器上通过演示进行说明。
6.完全或者不完全去腐？对深龋患牙进行活髓保存治疗，哪些可能的治疗措施具有最大的成功机会，还无法根据文献做出明确的回答。
然而，在近几年发表的一些研究和系统回顾中，对这些问题做了一些阐述，并且给出了一定的方向。
牙髓在未受到不可逆性损害这一前提下，越来越倾向于采用保留部分残龋而非完全去除龋坏组织的方式。
四个随机的临床研究显示，近髓处不完全去腐与完全直接的去腐相比，很少会引起露髓情况的发生26–29。
因此在之后的系统性回顾中也得出这样的结论：就保存牙髓完整性而言，不选择一次性完全去除龋坏组织的方法7，30。
