自发性细菌性腹膜炎

自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的严重并发症和重要死亡原因之一。

SBP的致病菌多为需氧菌（G-），早期症状不明显，及早诊断和及早应用抗生素治疗是治疗SBP的关键。

本文针对SBP的早期诊断和治疗进行综述。

标签：自发性腹膜炎；诊断；治疗；抗生素自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spon-taneous bacterial peritonitis,SBP），是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，病死率高[1]，是由致病菌经肠道、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。

自发性腹膜炎保持着稳定的发病率和高复发率[2-3]，所以早期诊断和及早治疗至关重要。

1 SBP的诊断SBP的早期诊断对于及时采取有效的治疗措施，提高预后有着重要的意义。

目前，广为接受的SBP的诊断指标为：①病史、症状和（或）体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数>0.25×109/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数>10×103/mm3，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN；④排除继发性感染，出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎，治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者的腹水有两项下列表现者，即葡萄糖＜50 mg/dl，蛋白浓度＞10 g/L，LDH＞225 U/L[4]。

另外，还有两种类型SBP：培养陰性的中性粒细胞腹水（Culture negative neutrocytic ascites，CNNA）和细菌性腹水（Bacteras-cites），诊断标准分别为，CNNA：①腹水细菌培养；②腹水PMN计数500/mm3；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗生素治疗；细菌性腹水：①腹水细菌培养（+）；②腹水PMN 计数＜250/mm3；③无明显腹腔内感染灶。

自发腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎是指腹膜炎的发病与外部因素无关，通常由腹腔
内其他器官的炎症或感染引起。

其诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等
症状。

腹痛通常为剧烈持续性疼痛，且常常加重。

2. 体征，医生在体格检查中可能发现患者腹部压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性等体征。

3. 实验室检查，血液检查可能显示白细胞计数增高、C反应蛋
白和降钙素原水平升高等炎症指标的异常。

4. 影像学检查，腹部超声、CT或MRI检查可以帮助确认腹腔
内炎症的存在，评估病变范围和严重程度。

5. 腹腔穿刺，腹腔穿刺获得的腹水可以进行细菌培养和化验，
有助于确定腹膜炎的病原体和炎症程度。

综合以上几个方面的信息可以帮助医生做出自发性腹膜炎的诊
断。

需要指出的是，诊断自发性腹膜炎时，医生还需排除其他可能引起类似症状的疾病，确保诊断的准确性。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。

区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。

肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。

01经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。

由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。

对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。

初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。

对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。

针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。

治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。

可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。

但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。

研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。

因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。

经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （ＴＩＰＳ） 门脉高压是发生 ＨＲＳ 的启动因素之一， 因 此 ， 使 用 ＴＩＰＳ 分 流 减 压 也 是 治 疗 ＨＲＳ 合理手段之一。其主要方法是经
颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝 内 支 架 ， 目 的 是 降 低 门 脉 压 力 。 ＴＩＰＳ 可以抑制 ＲＡＡＳ 和 ＳＮＳ 的活性，降低对 肾 血 管 的 收 缩 作 用 。 研 究 显 示 ， ＴＩＰＳ 可以改善肾功能和 ＧＦＲ，降低Ⅰ型 ＨＲＳ 的 ＲＡＡＳ 和 ＳＮＳ 活性。对于Ⅱ型 ＨＲＳ 患 者 ， ＴＩＰＳ 同 样 可 以 改 善 肾 功 能 。 但 ２００５ 年美国肝病学会的诊疗指南不推 荐 使 用 ＴＩＰＳ 治 疗 ＨＲＳ， 特 别 是 Ⅰ 型 ＨＲＳ。
预防 维持肠道微生态平衡，保持大便
畅通，应用有利调节肠道菌群的微生 态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细 粒及丽珠肠乐等。
利尿：应用利尿剂能减少或清除 腹水，提高腹水中的调理素活性，腹 水总蛋白以及腹水 Ｃ３、Ｃ４ 浓度均可显 著改变。
增强抵抗力，预防呼吸道、泌尿 道感染，保持病房空气清新，清洁口 腔，３％ＮａＨＣＯ３ 漱口，保持皮肤及泌尿 道清洁。使用胸腺肽类制剂增强免疫 功能。输注白蛋白、利尿剂等增强内 源性抗菌活性。
临床表现 典型 ＳＢＰ 临床表现为发热、腹痛、
腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣 音减弱。根据主要临床表现，可将 ＳＢＰ 分为下列临床类型：①急腹症型；② 腹水骤增型；③休克型；④肝性脑病 型；⑤隐匿型。但晚期肝硬化或重症 肝病病人并发 ＳＢＰ 时临床表现大多不 典型：体温可正常或仅有发热，无腹 痛；约有 １／３ 的病例无腹部症状和体 征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细 胞可不高，甚至偏低；或无任何症状， 仅表现为肝功能损害或一般情况下进 行性加重。