医院意见调查表
尊敬的女士：
您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。
一、就医背景：
1、请问您是初次来我院看病吗□是□否
2、请问您就诊的科室是（）
3、您如何知道我们医院的□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它
二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意
1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□
2、空气调节适中，光线明亮□□□□
3、医院布置整洁，舒适□□□□
4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□
5、有清楚明确的指示牌□□□□
6、诊疗室及诊疗器干净□□□□
7、医院洗手间干净、清洁□□□□
8、医院地板、过道干净□□□□
9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□
10、其它（请说明）__________________________________________________
三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长
1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□
3、您等候领药的时间□□□□
5、其它（请说明）__________________________________________________________
四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）
非常好很好可以接受差
1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□
3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□
4、手术室护士服务态度___________________ □□□□
5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□
6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□
7、检验人员的服务态度___________________ □□□□
8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
9、其它（请说明）__________________________________________________________
(谢谢您填写到此,请接反面)
五、医疗过程：很满意满意可以接受不满意
1、医师检查及解释病情情况□□□□
2、医师的专业能力□□□□
3、医师尊重个人隐私□□□□
4、其它（请说明）________________________________________________________
六、服务结果：
1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理□是□不是
2、您对我院服务的整体感觉□非常好□好□一般□很差
3、药剂服用方法说明清楚□非常清楚□可以接受□勉强知道□不清楚
4、其它（请说明）_________________________________________________________
七、收费方面：便宜可以接受贵了
1、我们医院的药价□□□
2、我们医院的治疗费□□□
3、我们医院的检查费□□□
4、我们医院的手术费□□□
5、其它（请说明）__________________________________________________________
八、其它：
1、您对我们医院的整体感觉
□非常满意□比较满意□一般□勉强可以□不满意2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗
□愿意□不愿意□不一定□其它（请说明）____ ______
3、您对我们医院的其他宝贵意见：____________________________________ ___ _________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ____ ___
4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！
小学家长家庭教育问卷 调查表 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-
太原路小学家长问卷调查表 各位家长您好： 欢迎您来参加家长会，孩子的健康成长和顺利成才是我们共同的愿望。我 们 老师的工作离不开您们的支持和关心。为了更好地教育孩子，希望您们充分发表意见，提供良好建议。请填写以下问卷，非常期待您真诚的合作，谢谢！ 1、你是孩子的：（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷D奶奶 E姐姐哥哥 F亲戚或其他 2、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的：（） A 身体健康 B 学习成绩 C 心理健康 D 其它 3①．平时谁来辅导检查孩子的作业（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷 D奶奶 E姐姐哥哥 F小饭桌老师 3②.如何指导孩子完成家庭作业（） A、问一问是否完成 B、工作忙，没空检查 C、亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正 D、从来没检查 4．您的孩子在家读书时，您陪读吗（） A、不陪读 B、偶尔陪读 C、始终陪读且一起分析 5．您多长时间主动与班主任联系一次：（） A.约一学期 B.约一个月 C.约一个星期 D.从来没有6．试问这几年来您在孩子面前打麻将或打牌吗( ) A．经常 B．有时 C．偶尔 D.从来没有 7．在孩子平时的学习生活中，您认为自己的孩子学习自觉吗( ) A．不自觉 B．一般 C．较自觉 D．很自觉8．面对孩子不自觉的学习态度，您采取何种方式( ) A．责骂 B．讲道理 C．陪同孩子一起学习 D．不闻不问，放之任之 9、您的孩子在完成作业后，业余时间做的最多的事情是什么（ ） A、看书 B、看电视 C、打游戏 D、跟别的孩子玩E自己玩
镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；
农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置
家庭教育状况调查问卷(家长卷) 尊敬的学生父母（监护人），您好！ 孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。为了加强和学生家庭间的交流，改进教育工作，进一步了解您的家庭教育状况，制定本调查问卷。请您通过回答问卷告诉我们，让我们在家庭教育、家庭建设上共同努力。您的回答是对我们工作的最大支持。感谢您在百忙中完成以下问卷。然后把问卷交给孩子带回学校。谢谢合作！ （1-44题为单项选择题，请将您的回答序号填写在括号内） 1、“父母是孩子的第一任老师”家庭教育从孩子出生时，乃至这以前就开始了，您认为：（） A、完全赞同； B、赞同； C、基本赞同。 2、家庭教育是完全自发的，还是需要培训学习提高的。您认为：（） A、完全自发的，顺其自然，“树大自然直”； B、有很多学问，需要学习培训，长进； C、存在很多困惑问题，不知该怎么办？ D、其它 3、您是希望通过哪些途径学习了解到教育孩子的方法更好？（） A、看书； B、电视广播媒体； C、和朋友交流； D、听专家讲座； E、其它。
4、您认为孩子的教育问题应该是（） A、学校的事情，家长不需要管； B、学校管学习，家长管生活； C、家校共同协作。 5、家庭教育的主要任务是： A、教给孩子做人的道理； B、帮助孩子把学习搞好； C、兼顾①②两项； D、让他吃的好、穿的好、用的好，不受罪； E、其他看法 6、家庭教育上存在的问题，您认为主要是（）： A、孩子不听话，越来越不好管了； B、父母（监护人）和孩子之间很少共同语言，很少沟通； C、现在的孩子生活自理能力、解决问题的能力太差； D、孩子太自私，什么事都自我为中心，不关心他人； E、孩子的学习是最大的问题，怎么帮助他提高成绩呢； F、没有什么大问题，随大流吧； G、家庭教育是门学问，父母得学习培训，来提高家庭教育水平，不能让孩子输在起跑线上。 7、在教育孩子方面，您最大的烦恼是（） A、没时间教育孩子； B、不知道教育方法； C、夫妇意见不一。
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
家庭教育调查问卷 尊敬的家长： 您好，家庭教育是影响孩子成长的重要因素，为更好的了解家庭教育现状，以便更有针对性地指导家庭教育，促进少年儿童的健康成长，我们特开展此次问卷调查。本次调查只做研究之用，我们将对您的回答保密，希望您如实填写这份问卷。感谢您的支持！ 一、家庭基本情况 1、您的孩子所在的年级：性别： 2、您是孩子的（） A 父亲 B 母亲 C 外祖父（母） D 祖父（母） E 其他亲友 3、您的学历是（） A 初中及以下 B 高中 C大学及以上 4、您家的家庭结构属于哪种类型？（） A核心家庭（三口之家）B主干家庭（三世同堂）C其他_______ 5、您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？（） A母亲 B父亲 C爷爷奶奶（或外祖父母） D父母 二、家庭教育情况 1、在孩子成长中您最关心孩子的哪方面（） A 孩子的思想品行 B 孩子的成绩 C 孩子的综合能力 D 孩子的身体状况 2、您对孩子的学习情况的期望程度是（） A 门门功课都要优秀 B各门功课及格就可以 C无所谓 D其他_____ 3、孩子做了一件好事，如捡了一些钱交给了班主任，您会怎么做？（） Ａ鼓励表扬孩子做得对Ｂ认为无所谓Ｃ骂孩子傻Ｄ其他_______ 4、孩子做错事，您一般会怎么做？（） A先找犯错误的原因，再进行批评教育 B非常气愤，批评甚至打孩子 C 不管不问，任其发展D其他______ 5、孩子不听话或成绩不理想，您一般会采取什么手段教育他？（） A谈心 B找老师 C责骂或打骂 D其他________ 6、家长是否常常在孩子面前争吵？（） A 没有 B偶尔有 C 经常有 7、您会处处以身作则给孩子树立榜样吗？（） A做得很好 B 有这种意识但做的不好 C从未有过这种意识 8、您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？（） A经常劳动 B 偶尔会让 C 从来不让 9、您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？（） A经常 B 偶尔会 C 不会 10、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？（） A了解B不了解 11、以下几种说法，您同意哪种说法？（可多选）（） A 小时学文化，长大学做人 B 树大自然直C智力开发最重要 D品德教育最重要 E 健康教育最重要F从小注意孩子德智体美劳全面发展 12、您获得家庭教育知识的主要途径是（） A 家长会 B 书本、杂志、媒体 C 长辈影响D自己的摸索、积累E其他___ 13、您经常通过哪种方式了解孩子在学校里的情况？（）（不限项） A 家长会 B 主动与教师联系（拜访、电话等） C 老师家访 D教师请家长 E其他______
仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表
2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施
医院的问卷调查-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
普济医院的问卷调查 您好！我们杭州老字号协会正在为义乌普济骨伤医院做一份市场调查，希望您能在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要，谢谢您的合作！ 1、您的年龄 □18岁以下□18~30岁□31~50岁 □51~70岁□70岁以上 2、您的性别 □男□女 3、您的职业 □教师□商人□服务员□建筑工人 □白领□农民□其他 4、您是 □本地户籍人口□外来人口 5、您平均每月的收入 □低于1200 □1200~3000 □3000~5000 □5000~1w □1w以上 6、您在义乌是否有医疗保险？ 7、 □是□否 7、您所需要的最新医疗信息从何而来？ □电视媒体□网络媒体□报刊杂志□路边广告牌 □熟人介绍□其他 8、您平时都阅读什么报纸？ □浙中新报□义乌商报□义乌日报 □金华晚报□其他 9、您认为最好的宣传方式是什么？ □报刊□电视台□路灯路牌 □自己发宣传资料（如DM单，杂志）□深入社区宣传 10、哪种类型的户外广告给你留下的印象最深刻？ □路边广告牌□灯箱广告□LED大屏幕广告□大幅海报 □条幅□高空气球广告□其他 11、哪些区域的户外广告给你留下的印象最深刻？ □车站□商业街周围□公路两旁 □广场或公园□公交车或出租车上□其他 12、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院，你一般 会选择哪一种？
□打广告的医院□不打广告的医院□无所谓打不打广告13、您认为医疗广告的真实性如何？ □真是可靠□夸大其词□涉嫌欺骗□不太好说 14、您是否曾经有骨伤病史？ □是□否 15、假设您患有骨伤病情，您会选择哪家医院就医 □市人民医院□中医院□浙大附属医院□稠州医院□其他16、假设您患有骨伤病情，您会选择 □公立的综合类医院□私立的骨伤类专科医院 17、您一年平均会去骨伤科几次？ □0次□1 □2~4 □5次以上 18、若您患有伤科病情（扭伤、颈椎病等），你会选择 □到大医院就医□到小诊所就医 □到药店买一些伤痛膏药□不做任何处理，等它自己痊愈19、您觉得在哪一类医院就医才放心 □公立医院□民营医院□行业等级高的医院 □规模大的医院□有熟人的医院□专科医院 20、您有到过民营医院就医的经历吗？ □有□没有 21、您认为如今民营医院和公立医院的差别还很大吗？ □不是很大了□不太清楚□不太好说 22、对于就医，您最关心的问题是 □医疗水平□服务质量□收费高低□信誉好坏 23、您选择医院的最大因素为 □大医院□就近医院□医疗水平□服务质量 □看广告选医院□亲朋好友介绍□其他 24、您会选择相信哪些人的推荐？ □亲戚□好友□病友□网络评论□广告□其他 25、什么原因能够促使您选择普济骨伤医院？ □药品价格及就诊费用低廉，可以开转院单报销 □离住所近，或交通方便 □医师名气大，设备先进、齐全 □经熟人介绍，听说不错 □受广告影响 □其他 26、您以往所接触的医护人员态度如何？
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
家庭教育调查问卷表 家庭教育调查问卷表 说明：为了了解家庭教育的现状，以便更好地搞好家庭教育，使家庭教育和学校教育形成合力，我校家长学校特别展开本次调查，本问卷由选择题和简答题组成，选择题的选项无所谓准确与错误之分，请家长们根据自己的真实想法和做法选出选项，不必迎合他人的意思而改变自己的看法，问答题请您写出自己的真实想法。非常感谢您的支持与配合！ 在做答卷前请在基本情况栏内划“√” 性别：男（）女（） 年龄：28岁以下（）28—35岁（） 35—45岁（）45岁以上( ) 学历：研究生以上（）大学（）高中及以下（） （ ) 1、您觉得您孩子的任课教师事业心、责任心（）。 A．强 B．较强 C．一般 D．差 （）2、您觉得您孩子的任课教师对孩子的关心、爱护水准为（）。 A．关心爱护 B．较关心爱护 C．一般 D．差 （）3、您孩子的任课教师对孩子是否有体罚或变相体罚行为（）。 A．没有 B．偶尔有 C．经常有 （ ) 4、我的孩子经常把自己在校的学习情况和生活情况告诉我们。
A.经常 B.不经常 （）5、我对孩子的教育理念是： A.“棍棒底下出孝子”“不打不成才” B. 严格要求 C. 对孩子教育要民主、平等，要给孩子一个宽松、自由的发展空间 D.孩子尚未成年，考虑问题不成熟，孩子的一切必须听父母的安排 （）6、您是否允许自己的子女骑电动车、摩托车或飞车上学？ A、是 B. 否 （）7、周末、节假日或放学时间，您是否教育自己的子女不准私自外出游泳？ A、是 B. 否 （）8、您是否了解自己的子女与社会人员和网友交往情况？ A、是 B. 否 9、您的孩子在家里参加劳动的情况： （）自我服务性劳动 A.主动干 B.被动干 C.不干 （）10、您对孩子交友给予指导吗? A.具体指导 B. 一般指导 C. 听其自然 （）11、父母对孩子在学校的情况是否了解？ A.很了解 B.基本了解 C.不太了解 （）12、父母对孩子将来的期望是：
1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照
附表1 医疗机构行风问卷调查表 一、您的身份是： 1、门诊患者□ 2、住院患者□ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工□ 2、机关公务员□ 3、事业单位职工□ 4、专业技术人员□ 5、教师□ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□ 9、离退休人员□ 10、在校学生□ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明） 三、您就医的医院及科室名称是： 四、您就医的时间是：年月 五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□
十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开□ 2、不全面或不明显□ 3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有□ 2、主动送过，接受□ 3、主动送过，没有收□ 4、暗示索要后送过□ 5、暗示索要后有没送□ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费□ 2、过度检查□ 3、过度用药□ 4、过度治疗□ 5、其他（请自填） 十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
家庭教育问卷调查表 1 、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（） 2 、“只要孩子的学习好，其他什么都不重要”的观点（）①完全同意②有一定道理③不同意 3 、您的家庭结构：（）①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4 、您家里负责孩子教育问题的人员是 : ①父亲②母亲③父亲母亲④其他（爷爷奶奶外公外婆等）（） 5 、您对孩子当班干部是怎么看的？①会影响学习②可以培养能力③无所谓 6 、您家里藏有多少书：① 50 本以上② 30 本左右③ 10 本左右④ 10 本以下⑤没有（） 7 、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没 有（） 8 、您家中是否有电脑：①有②没有（） 9 、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤ 没有（） 10 、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（） ①有，孩子能执行② 没有明确规定③有、但孩子不能执行 11 、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（） 12 、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（）①经常②很少③没有，不必花那个钱 13 、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧 张（） 14 、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋 友⑤保姆（）
15 、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧 张④无奈（） 16 、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求 式（） 17 、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（）①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18 、在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19 、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（） ① 耐心听、细致问② 一只耳进一只耳出③ 不耐烦 20 、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问 过（） 21 、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22 、您了解孩子学习情况的方式是 : ( ) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23 、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24 、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25 、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没 有（） 26 、在教育孩子方面，您最大的烦恼是（）①没时间教育孩子②不知道教育方法③夫妇意见不一 27 、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
幼儿家庭教育问卷调查表 班级：幼儿姓名： 亲爱的家长：您好！ 为了创设一个平等互利的家园交流平台，更广泛了解家长目前关注的家庭教育热点，特做一个调查问卷，望得到您的支持！ 一、请您选择一个答案： 1、您认为幼儿教育是否重要（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 2、您认为家庭教育是否重要（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 3、您认为家园合作重要吗？（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 4、您的家庭是由（） Ａ、父母和子女两代人所组成的家庭Ｂ、由三代或三代以上人组成的家庭Ｃ、孩子只同父母中的一方生活在一起D、孩子与老人生活在一起 5、当您的孩子向您提出不合理要求时，您会（） Ａ、打骂孩子Ｂ、放任孩子Ｃ、不讲原则的满足孩子Ｄ、和孩子商量 6、您经常表扬自己的孩子吗？（） A、经常 B、偶尔 C、没有 7、您是否抽空陪孩子玩或与孩子交流。（） A、经常 B、偶尔 C、没有 8、您是否理解家庭教育所包涵的内容？（） A、理解 B、不太理解 C、不理解 9、您认为家庭教育中坚持一致性原则重要吗？（） A、重要 B、不太重要 C、不重要 10、您认为父母的榜样作用重要吗？（） A、重要 B、不太重要 C、不重要 二、以下题目可多选，所列答案仅供参考，家长可根据自己的想法进行补充。 1、您认为培养幼儿的非智力因素，应侧重于哪几方面的发展？（） Ａ、独立性Ｂ、忍耐性Ｃ、持久性Ｄ、自信心
2、您认为幼儿教育应以学习什么为主？（） Ａ、读书技能Ｂ、知识技能Ｃ、游戏Ｄ、良好的行为习惯 Ｅ、快乐生活 3、您认为幼儿教育应注重培养幼儿的什么品质？（） Ａ、自我意识Ｂ、良好个性Ｃ、人际交往Ｄ、社会规则 4、根据您孩子的特点，您希望您的孩子能得到哪些方面的发展？（） Ａ、开发智力Ｂ、口语表达能力Ｃ、良好学习情感体验 Ｄ、良好的生活学习习惯Ｅ、与人交往的能力 5、您怎样理解“爱”孩子？（） A、了解和理解孩子 B、关心、爱护和尊重、信任孩子 C、无条件的满足孩子 D、孩子“犯错”时进行体罚 6、周末在家幼儿通常做的事有（） A、看电视 B、看书 C、外出游玩 D、让孩子自由活动 E、帮父母做家务 F、和孩子一起做一些有意义的活动 7、您认为幼儿园应以学习什么为主？（） A、认知能力 B、良好的学习习惯和生活习惯 C、口语表达能力 D、游戏 三、您所期望的家园合作是怎样的？ 四、请您谈谈您在家庭教育中有哪些好的教育方法？ 五、请您谈谈您在家庭教育中遇到的较突出的问题或困惑有哪些？
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室） 尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！ 住院时间：就诊科室：住院号： 1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？ 年月日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！ 就诊时间：就诊科室：就诊卡号： 1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？ 年月日
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
《家庭教育调查问卷》调查报 告 一、研究背景与概况 孩子的教育受到社会的普遍关注，也给许多家庭带来了巨大 的压力。不良的家庭教育，对孩子成长和睦造成了很大的伤害。 通过这次调查，希望了解一下现今家庭教育的情况，收集一些有 关信息，从而对现今家庭教育中普遍性的问题进行调研，了解清 楚当中存在的问题的根源，寻找出更好的解决方法。 1、调查对象 本调查涉及对象是东莞的有已入学孩子的家庭 2、调查方式 本调查主要采用问卷式调查，调查时间为20XX年11月，对一些网友进行随机调查 3、调查内容 以《家庭教育调查问卷》中列出的各个选项对家长与孩子间日常生活行为的一些常见要点进行调研 二、结果与讨论 1、结果 经过调查发现，由于根据中国现今的教育实际情况，面对巨 大的升学压力，大部分家长都偏重关注孩子的学习方面的问题，
学习问题成为一个家庭中围绕孩子的主要问题，而一些孩子成长 的其他要素（例如：品德修养、兴趣）往往被家长较为容易地忽略，而调查也表明，大部分家长对孩子全面素质配养力度方面还是不 足够的，可以从家长对孩子各方面能力的满意度中可以看出来。 家庭教育中，家长与孩子的交流是很重要的，调查发现大部 分家长每天都能够有跟孩子交流的机会，但问题是大部分还是一 些日常的闲聊，而基本缺乏其他方面的交流，这个可能跟一些传 统家庭观念有关，一些出现在国外的，家庭成员间的互动，在调 查中基本没有出现，可以说明，由于社会的观念和经济发展不同 时期的影响，还有有可能存在家庭中交流脱节的问题。 调查中还发现，现今大部分孩子的自觉性还是较高的，一般 情况下，孩子放学都会及时回家并自觉地完成作业，但问题表现 在一般孩子晚上都要花大部分时间在学习方面，而一些其他活动 显得较少参与。还有一个问题就是，大部分家长都反映自己的孩 子基本上不参与家务劳动。 2、讨论 教育是一个国家发展的重要组成部分，教育为国家的长远发 展提供坚家的基础，所以一个富强的国家，必然教育上是很今人 满意的，21世纪，中国在世界上地位的逐渐提升，教育就成为一 个必须处理好的大问题。面对日益全球化的方方面面，中国教育，尤其是容易被忽略的家庭教育能否与国际上一些先进的教育思想 接轨，这个还有待我们去作更深入的研究。
县医院基本情况调查表 医院名称：省（区）市（州） 1. 县医院 2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 二○○九年五月
为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。请被调查的医院认真如实填写此表。 感谢您的支持与配合！ 填表说明 1.本调查表可在有关网站下载，网址：。 2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。最好完成后可以传真或 发电子邮件（见第8条）。 3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。根据医院的 性质将医院名称填写在对应的横线中。 4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在 三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。空项将影响继续填写。 5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。 6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年 度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。 7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。 8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系： 姓名单位联系电话E-mail 邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax) 洪宓卫生部医院管理研究所(fax) 周彬卫生部医院管理研究所-16 -16