特殊学生心理健康基本档案表

特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。

特殊学生心理健康档案表内容一、个人信息•姓名：•性别：•年龄：•出生日期：•籍贯：•民族：•家庭住址：•联系电话：•紧急联系人及电话：二、学校信息•学校名称：•班级：•导员/班主任姓名：•联系电话：•学校地址：三、身体健康情况•身高：•体重：•视力情况：•听力情况：•特殊疾病史：–疾病名称：–发病时间：–治疗情况：–注意事项：四、家庭背景•家庭成员：–父亲姓名：•职业：•健康情况：–母亲姓名：•职业：•健康情况：–兄弟姐妹：•姓名：•年龄：•学历/在读学校：五、心理健康评估•是否感到焦虑：•是否感到压力：•是否情绪低落：•是否易怒或冲动：•是否注意力不集中：•是否有社交困难：•是否自卑或缺乏自信：•是否有自伤或自杀的想法：六、学习情况•学习成绩：•学习动力：•学习兴趣：•学习方法：•学习中的困难：•对学校教育的期望：七、行为表现•是否有攻击行为：•是否有退缩行为：•是否有自伤行为：•是否有沉溺于虚拟世界的行为：•是否有违反校纪校规的行为：•是否有其他特殊行为请列举：八、家庭支持情况•家庭对学校工作的支持程度：•家庭对孩子心理健康的关注程度：•家庭对孩子学习的指导程度：•家庭对孩子生活的关心程度：九、个人兴趣/特长•兴趣爱好：•特长技能：•参与的社团活动：•参与的课外辅导班/培训班：十、问题/需求反馈•学习方面的问题和需求：•心理健康方面的问题和需求：•家庭方面的问题和需求：•社交方面的问题和需求：•其他问题和需求：注意：以上信息将被严格保密，仅供学校、家庭和相关教育部门评估学生心理健康和制定个性化辅导计划使用。

被评估学生及其家长需如实填写，确保信息的准确性。

学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。

这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。

学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。

家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。

学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。

社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。

情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。

心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。

备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。

以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。

学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。

特殊学生心理健康档案表格特殊学生心里健康档案表格学生信息学生姓名：____________学生性别：____________学生年龄：____________学生学号：____________学生背景学生家庭环境：____________学生研究状况：____________学生社交情况：____________心理健康评估1. 学生对研究的态度：____________2. 学生自尊和自信水平：____________3. 学生情绪表达能力：____________4. 学生适应新环境的能力：____________5. 学生解决问题的能力：____________6. 学生压力管理能力：____________7. 学生社交技巧和人际关系：____________ 心理健康问题1. 学生是否存在焦虑症状：____________2. 学生是否存在抑郁症状：____________3. 学生是否存在社交障碍：____________4. 学生是否存在研究困难：____________5. 学生是否存在注意力缺失问题：____________心理健康支持1. 目前学生是否在接受心理咨询：____________2. 学生是否参加心理健康活动：____________3. 学生是否接受药物治疗：____________4. 学生是否有其他的心理健康支持方式：____________备注__________________________________________________ __________________________________________________。

心理健康档案记录表范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。

电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。

# （一）近期情绪状态。

总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。

有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。

但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。

情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。

可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。

还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。

# （二）压力应对方式。

应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。

压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。

压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。

不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。

压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。

但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。

# （三）人际关系。

与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。

平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。

但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。

每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。