颈内静脉穿刺置管术的解剖学基础

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉解剖简介：颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。

若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。

在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。

此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。

颈内静脉穿刺置管目的1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。

2.监测中心静脉压，指导补液3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等）4.需长期补液及外周静脉条件差的患者5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。

颈内静脉穿刺路径的选择●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。

此径路易误入颈总动脉。

●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。

颈内静脉正好位于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。

一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。

方法方便可靠。

●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下⅓交点，约锁骨上5cm处进针。

针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。

如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。

操作步骤：1.摆体位：操作者站在患者头前。

患者去枕仰卧，头转向左侧，轻度后仰，置病人于Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。

颈内静脉穿刺的解剖学原理颈内静脉穿刺是一种常用的临床技术，用于直接进入上腔静脉，以便获取血液样本、输注药物或测定中心静脉压力。

它具有安全性高、并发症少等优点，因此在医疗机构广泛应用。

颈内静脉穿刺的解剖学原理主要涉及颈内静脉的解剖结构、血流动力学以及相关危险解剖结构等方面。

首先，我们来了解一下颈内静脉的解剖结构。

颈内静脉是一条位于颈部的大静脉，属于中静脉系统的一部分。

它起源于颈下颌总静脉与锁骨下静脉的汇合，下降至颈内动脉前内侧，在锁骨下动脉穿过斜方肌，最后与锁骨下动脉汇入上腔静脉。

由于颈内静脉与颈动脉、斜方肌等结构密切相邻，在进行颈内静脉穿刺时需要注意避开这些危险解剖结构。

其次，颈内静脉的血流动力学对穿刺操作也有一定的影响。

正常情况下，颈内静脉的血流速度较慢，静脉血压较低。

而血压是颈内静脉穿刺的一个重要指标，一方面可用来评估血流情况，另一方面可通过调整压力来避免并发症的发生。

因此，在进行穿刺操作时，医务人员需要根据患者的具体情况来调整穿刺角度和力度，以确保安全有效。

此外，还有一些与颈内静脉穿刺相关的危险解剖结构需要注意。

颈动脉和斜方肌是比较重要的结构，颈动脉位于颈内静脉的外侧，如果在穿刺过程中误刺入颈动脉，可能会引起严重的并发症，如动脉穿孔出血、颈内动脉海绵窦破裂等。

斜方肌位于颈内静脉的内侧，如果穿刺采用的角度太大，可能穿透斜方肌而导致并发症的发生。

此外，静脉附近还有神经结构，如喉返神经等，穿刺操作时需小心避开。

综上所述，颈内静脉穿刺的解剖学原理主要包括颈内静脉的解剖结构、血流动力学以及相关危险解剖结构等方面。

医务人员在进行颈内静脉穿刺时需要充分了解这些原理，准确掌握穿刺的技巧，以确保穿刺操作的安全性和准确性。

此外，为了减少并发症的发生，在进行穿刺操作时应注意避开颈动脉、斜方肌以及神经结构等危险解剖结构。

颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺可用于：（1）置入短导管作静脉输液；（2）置入中心静脉导管；（3）在婴幼儿可经此静脉抽取血样；（4）置人Swan-Ganz漂浮导管。

1.解剖：颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，与颅底出颈静脉孔成为颈内静脉。

同侧颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉。

颈内静脉与颈动脉及迷走神经共同被包裹在颈动脉鞘内。

颈内静脉起始部位于颈动脉后方稍外侧，然后降至该动脉前外侧。

颈内静脉的末端，由胸锁乳突肌的肌筋膜，将其固定于该肌的胸骨头和锁骨头所行成凹陷的后方。

颈内静脉后方为颈椎前筋膜、肌肉和颈椎横突。

该静脉末端的后方是锁骨下动脉及其分支以及膈神经、迷走神经和胸膜顶。

血流增加时颈内静脉可充盈膨胀。

胸导管注入左颈内静脉与锁骨下静脉的交角处。

右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一条直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，故临床上多选右颈内静脉插管。

2.进路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。

依静脉穿刺点与肺顶之间的相互关系，可分为高位和低位进路。

高位进路有避免发生气胸的优点。

在锁骨上缘与胸锁乳突肌内、外二头形成的三角形之顶点或其上进针行静脉穿刺者为“高位”，在该三角形顶之点下进行静脉穿刺者为“低位”。

环状软骨约位于该三角形顶点水平。

①前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开约3cm 于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°-45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

此外，也可在颈动脉三角处触及颈总动脉，在搏动的外侧旁开0.5-1.0cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°-40°角。

由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。

对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。

(一)应用解剖学基础颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。

该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。

颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm 和14.6mm。

胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。

颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。

(二)操作的解剖学要点1·部位选择右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。

从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。

下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。

中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。

2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。

3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。

4·进针技术在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。

颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺解剖：颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。

若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。

在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。

此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。

穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。

一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。

方法简便、可靠。

多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。

②避免误伤胸导管。

③右侧胸膜顶稍低于左侧。

④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。

操作步骤：1、病人仰卧、去枕。

肩下垫薄枕。

头尽量转向对侧。

操作者站在病人头前。

2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。

3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。

再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。

4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。

边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度3cm左右）。

如针已深入3～5cm，仍未见到回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。

5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。

当回抽血十分通畅时，固定针头不动。

插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。

有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。

颈内静脉穿刺详解及路径选择颈内静脉穿刺置管是临床麻醉工作中常见的有创操作之一，用于快速扩容补液、血管活性药物使用或外科治疗等。

颈内静脉穿刺成功的基础是熟知其需要的解剖结构，在此基础上了解前、中、后路的穿刺方法，熟练掌握并灵活运用。

相关解剖结构：图 1 颈内静脉穿刺各路径相关解剖结构颈内静脉穿刺：通过图1，我们了解到各路径相关的解剖结构。

接下来我们通过对解剖图谱标注来分析解剖层次，在脑海中建立3D模型，并详细讲解前、中、后路穿刺方法。

图2中，我们可以发现颈内静脉（外侧）和颈总动脉（内侧）伴行于胸锁乳突肌下方（蓝色：颈内静脉；红色：颈总动脉；黄色：胸锁乳突肌）。

前路：图 2 颈内静脉穿刺前路解剖标注如图2，前路在胸锁乳突肌（黄色）中点，近甲状软骨水平（紫色，一般为喉结最突出的位置水平线），通过左手食指、中指探寻动脉（红色）搏动最明显处，感受动脉走向，同时将动脉拨向内侧使得动脉始终在左手控制之下，外侧旁开0.5-1.0cm进针，针尖朝向同侧乳头方向。

前路最重要的定位参照物为颈总动脉，当明确动脉搏动点后一切引刃而解。

中路：图 3 颈内静脉穿刺中路解剖标注如图3，中路以胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨组成的三角顶端为穿刺点，针尖偏向外侧。

中路重要的定位参照物为胸锁乳突肌三角，要求解剖结构清晰。

中路最需引起注意的并发症为气胸，因此，穿刺点要尽量靠上。

后路：图 4 颈内静脉穿刺后路解剖标注如图4，后路在胸锁乳突肌后缘，锁骨上两指处平行进针，以扇形平面试探。

穿刺成功后调整针尖方向，使得针尖方向与颈内静脉走向一致并置管。

其重要的定位参照物为胸锁乳突肌后缘，操作相对容易，但当进针较深时易刺破动脉。

其最大Bug在于针尖方向的再调整，在此过程中针尖位置常发生变化，导致回抽不畅，置管失败。

穿刺路径选择：三种路径没有最好的，只有最适用于某一病人的，那么哪些情况下我们更倾向于某种特定路径呢？当患者容量过欠，颈内静脉充盈不佳或静脉充盈随呼吸出现大幅度变化时，不推荐后路穿刺，因为此时针尖位置的轻微变化均易出现贴壁或穿透静脉，导致置管失败。