中医内科学-肝胆疾病

2.治则：健脾益气，袪湿退黄 3.方药：黄芪建中汤加味
桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、 饴糖、黄芪、当归、茵陈、薏苡仁、 茯苓
四、转归预后
阳黄一般预后良好；阴黄若阳气 渐复，黄疸渐退，则预后较好；而疫 黄邪入心肝，耗血动血，预后多不良。 黄疸久治不愈，若黄疸加深，转为鼓 胀，则预后较差。若黄疸由癌肿所致， 则病险恶，多预后不良。
（二）食积气结兼痰阻
1.辨证要点 腹部胀痛明显而拒按，厌食嗳腐, 脘痞肠鸣，矢气臭秽.便秘或排便不 畅，腹部可触及条索状肿块，舌暗 苔厚腻或垢浊, 脉弦滑。
2.治则：消食导滞，理气化痰
3.方药：六磨汤合保和丸
沉香、烏药、木香、槟榔、枳殼、 大黄、山楂、神曲、莱菔子、半夏、 陈皮、茯苓、连翘
※积病
一、概念
（一）定义： 由于肝脾失调，导致气滞、血瘀和
水湿蕴结于腹腔，而以腹部胀大如鼓， 四肢消瘦，皮色苍黄，腹部青筋暴露 为主要表现的慢性顽固性疾病。
（二）西医对应的常见疾病： 腹水（由肝硬化、腹腔内肿瘤、
结核性腹膜炎等病引起）
二、病因病机
（一）病因： 1.情志内伤 2.饮食不节(长期酗酒) 3.劳累过度 4.外邪侵袭(湿、热、血吸虫等) 5.继发于其他严重疾病(黄疸、积聚)
气滞 脏腑功能失调→ 血瘀
痰浊
互结于腹腔→积聚
外因－Leabharlann Baidu感六淫→脏腑内生
聚 (瘕)
•肿块时聚时散，时發时止，病位 不固定，以脹痛、窜痛為主，兼噯 气、矢气、大便不調，與情志關係 密切，病程短。主要病机為气滯， 治疗較易。
积 (癥)
•肿块較硬且位置固定，逐漸增大， 以刺痛、拒按為主，症狀呈進行性 加重。病程長，主要病机為血瘀痰 凝(痰瘀互結)，治疗較难。
3.方药：柴胡疏肝散
柴胡、白芍、枳壳、甘草、川芎、 香附、陈皮
（二）肝血瘀阻
1.辨证要点 胁下刺痛拒按，夜间加剧，或胁下 可触及坚硬肿块，或胁肋有外伤史, 舌紫暗，脉沉涩。
2.治则：活血袪瘀，行气通络 3.方药：膈下逐瘀汤 (兼气滞)
桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、五灵脂、 延胡索、香附、 枳壳、乌药、甘草
3.方药：茵陈四苓汤加味
茵陈、泽泻、茯苓、猪苓、白朮、 厚朴、陈皮、大腹皮
（四）疫(急)黃－毒入營血兼湿热內蕴
1.辨证要点 发病急骤，黄疸迅速加深(深黄色)， 高热烦渴，剧烈呕吐头痛，嗜睡或 神昏谵语，抽搐或吐衄便血，舌绛 苔黄（灰黑）而燥，起芒刺。
2.治则：清热解毒，凉血开窍， 袪湿退黄
3.方药：千金犀角散合温病三宝
（四）肝脾血瘀兼湿热
1.辨证要点
腹部胀大如鼓，按之坚硬，脘腹刺 痛拒按，腹壁青筋暴露，面色肤色 苍黄晦暗，口苦而干，但不欲饮水， 舌紫暗或有瘀点，苔黄腻。
2.治则：活血化瘀，清热利水
3.方药：调营饮
莪朮、大黄、赤芍、川芎、延胡 索、当归、瞿麦、赤茯苓、葶苈子、 桑白皮、陈皮、大腹皮、槟榔、肉 桂、细辛、甘草
牛膝、车前子、肉桂、附子、熟地、 山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓
（六）肝肾阴虚兼湿热挟瘀(晚期)
1.辨证要点 腹部胀大如鼓，按之较硬，四肢消 瘦，口苦而干，午后或夜间潮热， 眩晕耳鸣, 腰膝酸软，舌暗红少苔。
※积与聚之间可互相转化。
三、分型证治
※聚病
（一）肝气郁结兼血瘀(早期)
1.辨证要点
腹部肿块时聚时散，常因情志不遂而发 作或加重，伴胁下、脘腹部胀痛、窜痛， 频繁嗳气、矢气, 脉弦。
2.治则：疏肝解郁，行气活血
3.方药：木香顺气散
苍朮、厚朴、陈皮、甘草、木香、 砂仁、乌药、枳壳、生姜、香附、 青皮、肉桂、川芎
3.方药：柴胡疏肝散合胃苓汤
柴胡、白芍、枳壳、甘草、川芎、 香附、陈皮、苍朮、厚朴、泽泻、 猪苓、茯苓、桂枝、白朮
（二）寒湿困脾
1.辨证要点 腹部膨胀如鼓，按之如囊裹水或有 振水音，得热则减，遇寒加重，便 溏不爽，舌淡暗而胖大，苔白厚腻。
2.治则：温中散寒，行气除湿
3.方药：实脾饮
干姜、附子、草果、白朮、木香、 槟榔、厚朴、木瓜、茯苓、甘草、 生姜、大枣
（二）病机： 本虚-肝脾肾三脏功能失调(气虚、阴虚、阳虚)
结合
标实-气滞、血瘀、水湿 (或兼内热)停蓄腹部
初中期-实证为主─→后期-虚实兼夹
三、分型证治 （一）气滞湿阻 (早期)
1.辨证要点 腹部胀大，胸胁胀闷或胀痛，按之 柔软，嗳气、矢气则减轻，脘痞 呕恶，食少纳呆，舌暗苔白腻。
2.治则：疏肝理气，健脾化湿
（四）肝阴不足
1.辨证要点 胸胁隐隐灼痛，时发时止，迁延 不愈，遇劳则发，两目干涩，视力 下降，脉弦细或数。
2.治则：滋阴柔肝，养血通络
3.方药：一贯煎加味
沙参、麦冬、当归、生地黄、枸 杞子、川楝子、五味子、白芍、 佛手、甘草
四、转归预后
胁痛只要治疗得法，一般预后良 好；但各证型之间可互相转化。
（五）脾肾阳虚兼水湿内停(晚期)
1.辨证要点 腹部胀大如鼓，形如蛙腹，朝宽暮 急，畏寒肢冷, 小便不利，四肢浮 肿，舌淡胖边有齿痕，苔白滑。
2.治则：温补脾肾，化气利水 3.方药：
(1) 脾阳虚为主－附子理中汤合五苓散
附子、人参、白朮、干姜、甘草、 茯苓、泽泻、猪苓、桂枝
(2) 肾阳虚为主－济生肾气丸
（二）西医对应的常见疾病：
急慢性病毒性肝炎、急性胆囊 炎、胆结石、胰腺炎、肝硬化、 消化道肿瘤及钩端螺旋体等急 性传染病而出现黄疸的疾病。
二、病因病机
（一）病因：
1.外感时邪疫毒
热邪
－以湿、热多见
寒邪
2.饮食不节
湿邪兼 气滞
3.体质虚或病后脾
血瘀 结石
胃虚弱
（二）病机：
阳黄－湿热蕴结肝脾
湿热兼表证
湿重于热
湿热内蕴 热重于湿
疫黄
湿热并重
阴黄---
寒湿困阻肝脾 脾胃虚寒挟湿
※阳黄和阴黄的鉴别要点：
•發病急，病程短
阳 •黄疸色鮮明如橘皮 黄 •發热、口干、煩躁
•小便短而灼热，便秘或排便不爽 •舌紅苔黄膩，脉弦、滑、数
•發病緩，病程長
阴 •黄疸色晦暗如烟薰
•无热、口中和、神疲
黄 •小便清長，便溏或泄瀉
积－可触及较硬而位置固定不移的肿块,
如腹腔肿瘤、肝脾肿大、脂肪肝、 增生性肠结核等.
聚－时聚时散而位置移动不定的肿物,
如胃肠功能紊乱（肠痉挛）、不完全性 肠梗阻、蛔虫团等.
二、病因病机
（一）病因： 1.情志失调 2.饮食不节 3.先天不足 4.外感因素 5.继发于其它疾病
（二）病机：
內因
正气虚弱(先天禀赋不足，后天营养不良）
四、转归预后
本病常由实证向虚证转化或向虚实 夹杂证转化，良性者易治，恶性者难 愈。积病后期，可致黄疸、鼓胀、出 血、昏迷及水肿等重症，甚至导致气 脱、亡阴或亡阳而死亡。
五、预防与调摄
1. 积极治疗胁痛、黄疸、气郁等病证。 2. 注意精神调摄，保持情志舒畅。 3. 饮食宜清淡，切忌暴饮暴食及过食膏
（三）正虚兼邪结(后期－虚中夹实)
1.辨证要点 肿块坚硬而凹凸不平，疼痛加剧， 极度消瘦，不能进食，精神萎靡， 面色萎黄,或面浮肢肿,舌淡紫少苔, 脉细弱或涩。
2.治则：益气养血固本，化瘀袪痰消癥
3.方药：八珍汤合化积丸
当归、熟地、川芎、白芍、白朮、 茯苓、人参、甘草、莪朮、三棱、 五灵脂、苏木、瓦楞子、香附、海 浮石、槟榔、阿魏、雄黄
粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷。 4. 劳逸均衡，动静适宜。
六、治疗恶性肿瘤的常用中药
活血袪瘀药 清热解毒药 化痰散結药 扶正固本药
丹參 三棱 莪朮 赤芍 紅花 郁金 水蛭 土鱉虫 川芎 延胡索 馬鞭草 鬼箭羽 守宫
• 半枝蓮 • 半边蓮 • 白花蛇舌草 • 重楼 • 蒲公英 • 青黛 • 夏枯草 • 垂盆草 • 龙葵 • 紫花地丁 • 菝葜 • 虎杖 • 苦參
如延久未治或治疗失当，可转化 为癥瘕、黄疸、鼓胀等病，则预后较 差。
五、预防与调摄
1. 预防外邪侵入。 2. 保持精神愉快。 3. 饮食清淡、卫生而富于营养。
一、概念
（一）定义：
是由内、外病邪侵入肝胆脾胃， 导致肝胆气滞，胆汁排泄受阻而逆流， 泛溢全身，而以身黄、目黄、尿黄为 主要表现的疾病。
五、预防与调摄
1. 保持精神愉悦，情绪安定。 2. 饮食有节。 3. 起居有常，保证充足的休息。 4. 黄疸急性期后应适当参加体育锻炼。
一、概念
（一）定义： 由于正气虚弱，脏腑失调导致气
滞、血瘀、痰凝而形成的腹部可触 及的肿块，伴有以局部胀或痛为主 要表现的慢性顽固性疾病。
（二）西医对应的常见疾病：
2.治则：清热利湿，通腑退黄
3.方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹
茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、 连翘、木通、藿香、白豆蔻、石菖 蒲、射干、贝母、薄荷
（三）湿重于热
1.辨证要点 低热或身热不扬，身重嗜卧，口苦 而干，但饮水不多，厌油腻，便溏 不爽，舌微红，苔白（微黄）厚腻。
2.治则：健脾袪湿，清热退黄
（二）瘀痰互结兼气虚(中期－实中夹虚)
1.辨证要点 腹部肿块增大，质更坚硬，局部胀 痛或刺痛加重而拒按，逐渐消瘦， 神疲乏力,食少脘痞,舌紫暗或淡紫， 舌上有瘀奌瘀斑，苔白腻。
2.治则：袪瘀消癥（积），化痰益气
3.方药：膈下逐瘀汤合六君子汤
当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、 延胡索、赤芍、牡丹皮, 香附、枳壳、 乌药、人参、白朮、茯苓、甘草、半 夏、陈皮
•舌淡苔白，脉濡緩或細弱
三、分型证治
※阳黄
（一）湿热内蕴兼表证
1.辨证要点 发热口苦, 脘痞身重,黄疸逐渐显现, 小便短少灼热，兼一定的表证。
2.治则：清热利湿，解表退黄
3.方药：麻黄连翘赤小豆汤
麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白 皮、生姜、大枣、甘草
（二）热重于湿
1.辨证要点 黄疸色鲜明如橘皮, 高热烦躁，口 渴喜冷饮，胁下胀痛、灼热而拒按， 便秘, 舌红绛苔黄腻。
（一）血瘀兼气滞(初期-实证)
1.辨证要点 积块较硬，且固定不移，按之压痛， 脘腹胀满，面色晦暗，舌紫暗或有 瘀奌瘀斑, 脉弦涩。
2.治则：化瘀消积(癥)，行气散结
3.方药：膈下逐瘀汤合荆蓬煎丸
当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、 延胡索、牡丹皮, 赤芍、香附、枳壳、 乌药、甘草、三棱、莪术、木香、青 皮、小茴香、槟榔
一、概念
（一）定义：
由于肝胆及其经络的气血阻滞、 功能失调而导致以一侧或两侧的胁下 疼痛为主症的疾病。
（二）相当于西医以下疾病：
急慢性肝炎, 急慢性胆囊炎, 胆结石, 胰腺炎, 胰腺癌, 肝 癌, 肝硬化, 肝脾肿大, 肋间 神经痛、胆道蛔虫等以胁痛 为主症的疾病。
二、病因病机
（一）病因： 1.情志不遂 2.外邪侵入肝胆(湿热、结石) 3.饮食不节 4.劳累过度及跌扑损伤 5.久病、重病伤肝
• 貝母 • 茯苓 • 猪苓 • 天南星 • 半夏 • 白芥子 • 土茯苓 • 山慈姑 • 瓜蒌 • 薏苡仁 • 瓦楞子 • 牡蛎 •海蛤壳
• 人参 • 黄芪 • 白朮 • 黄精 • 當归 • 女貞子 • 鳮血藤 • 鳖甲 • 龟板 • 枸杞子 • 甘草 • 大枣 • 肉苁蓉 • 淫羊藿 • 巴戟天 •补骨脂
（二）病机：实证多于虚证
气滞(郁)
实证-病邪侵入肝胆及其经 湿热
络→气血运行受阻
血瘀 结石
痰饮
虚证-肝胆及经脉失养→肝阴虚
三、分型证治 （一）肝气郁结
1.辨证要点
胁下胀痛或窜痛，痛引胸背、少腹、前 阴, 常因情志不遂而诱发或加重,情志舒 畅、嗳气、矢气、太息而减轻，脉弦。
2.治则：疏肝解郁，理气止痛
复元活血汤 (外伤所致)
桃仁、红花、当归、穿山甲、酒制大黄、天花粉、柴 胡、甘草
（三）肝胆湿热
1.辨证要点 胁下胀满灼痛、拒按，口苦口干， 恶心呕吐，厌食，或黄疸而色鲜明 如橘皮, 舌红苔黄腻, 脉弦滑数。
2.治则：清利肝胆湿热，疏肝通络
3.方药：龙胆泻肝汤加味
龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、 车前子、泽泻、当归、生地、甘草、 川楝子、延胡索、郁金
（三）湿热蕴结
1.辨证要点 腹部胀大如鼓，按之坚满而拒按， 发热心烦，口苦而干，小便短赤 灼热，大便秘结或溏垢，舌红苔黄 厚腻。
2.治则：清热利湿，行气消胀
3.方药：中满分消丸合茵陈蒿汤
黄芩、黄连、知母、泽泻、猪苓、 厚朴、枳实、茯苓、陈皮、半夏、 砂仁、姜黄、人参、干姜、白朮、 甘草、茵陈、栀子、大黄
犀角、黄连、栀子、升麻、茵陈，
送服安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹。
◎阴黄
（一）寒湿困脾
1.辨证要点 黄疸色晦暗如烟熏，口腻不渴，脘 痞腹胀, 便溏不爽，肢冷畏寒，舌 淡苔白腻。
2.治则：散寒除湿，健脾退黄
3.方药：茵陈朮附汤
茵陈、白朮、附子、干姜、甘草
（二）脾虚挟湿
1.辨证要点 黄疸迁延不愈，色淡黄而晦暗， 神疲乏力，气短心悸，食少纳呆， 大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕， 苔白膩(滑)。