首都医科大学附属北京安贞医院吕飙
写在课前的话
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理
综合征。临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的
临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患
的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。
一、肺动脉栓塞的定义
肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合
征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复
的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形
成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。
二、流行病学特点
肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例，
每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。近年来我国对本病的认识逐渐加
深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院
的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、
有效的治疗可以明显的降低死亡率。
肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学
检查方法我们怎么选择才能是最理想的？
三、肺栓塞的诊断方法
（一）非影像学检查
1.D-二聚体
对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 μg/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。
2.心电图检查
心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。
（二）影像学检查
1.X平片
（1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。
（2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。
（3）右心室的扩大。
（4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。
（5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。
（6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚
（7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。
2.超声心动图
在肺栓塞发生时，可以发现右心室的运动幅度减低、右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等，但上述这些征象均是提示肺动脉高压右心室的高负荷，而非直接征象。一般来说，经胸的超声心动图可以发现并诊断右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干近端内的栓子。经食道的超声对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度均较高，但是它通常只能看到右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干内的栓子，而远端的栓子通过食道超声没有办法诊断。所以超声心动图只能发现和诊断位于中心肺动脉内的栓子，由于诊断范围有限，所以不能作为肺栓塞的确定诊断指标。
从临床的角度来说，在鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需要考虑肺动脉栓塞诊断的其他临床情况时（心功能）是有效的。经过食道超声心动图诊断对于中央型肺动脉栓塞的敏感性可以达到97%，特异性达到86%。大约有15%的肺栓塞患者会发现右心系统存在血栓，因为此时右心导管和血管造影是禁忌的，如果这时用右心导管和造影，导管有可能会把右心系统的血栓给带下来，加重肺栓塞，所以在这种情况之下，超声心动图检查对指导介入性技术有一定的作用。
上面的图片提示肺动脉内有强回声，黄箭头所指的区域当溶栓以后，强回声消失，所以超声心动图对于中央型肺动脉栓塞的诊断和探测有一定的帮助。
3.放射性核素肺灌注通气扫描
放射性核素肺灌注通气扫描的检查方法有一定的优点，比较安全，无创、简便、准确，费用相对较低。它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并且与通气显像不匹配。该方法的敏感度比较高，但特异度很低，因为它受影响的因素比较多，任何能引起肺血流受损的因
素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就会表现为区域性的肺灌注缺损。放射性核素检查的技术空间分辨率较低，而且组织重叠较明显，所以相对较小的栓塞造成的肺灌注缺损，放射性核素肺灌注通气扫描通常查不出来。放射性核素这种设备的普及率较低，一般的医院没有办法去用这个设备来进行检查。
目前放射性核素肺通气灌注扫描仍是肺栓塞检查的主要方法之一，检查出来的结果可能有三种情况：第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞被证实；第三，肺栓塞未被除外也未被证实。
上面的第一个图是一个放射性核素灌注扫描的图像，图上的肺野有明显的区域性的灌注缺损，主要位于左侧的中肺野和下肺野，而下面的图是放射性核素肺通气显像，两肺分布完全均匀，看不到任何的区域性的缺损，这是一个典型的肺栓塞表现，即肺灌注显像异常但肺通气显像正常。我们通常可以依据这样的一个影像来诊断肺栓塞。
4.肺动脉造影
肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高。但是它有一定的创伤性，需要把导管放到右心室甚至放到主肺动脉里，用高压注射器快速打入造影剂，含有造影剂的血迅速向肺分布，我们通过这个过程可以判断哪一支肺动脉堵了，哪一支窄了。这种检查有一定的适应证和禁忌证，而且操作过程中可能会发生一定的并发症。
肺动脉造影除了做正位检查外，还需要做侧位检查，因为单一的正位检查有时有影像重叠，而且对于血管的定位有一定的困难，这样就需要侧位或多体位成像。肺动脉造影属于
两维的成像，因为它并不能形成一个立体图像，血管的重叠特别是一些中小血管的重叠会使外周肺动脉分支内的栓子显示受到一定的限制，所以有时观察不清。
肺血管造影的敏感性能达到98%，特异性也可以达到95%～98%。虽然诊断的可靠性随管腔口径变小而下降，但它仍然是发现并诊断亚段肺动脉栓塞的可靠方法。
直接征象包括：血管完全阻塞，这时看到造影柱在栓塞的边缘有一个凹的界面造成肺动脉远端的不显影；当出现管腔充盈缺损时在充盈缺损的局部可以看到管腔程度不等的狭窄。
间接征象包括：造影剂流动缓慢、局部灌注减低、肺静脉回流缓慢或延迟，但是这些征象并不是特异性的，所以它们的价值到目前为止没有被认证，还需要循证医学的证据来证实。
上面显示的是DSA图像，左图是一个右下肺动脉完全闭塞的图像，从图片上可以看到右上肺动脉大部分主干和大部分的分支都显影，但右下肺动脉有一个笔尖样的狭窄，整个右下肺动脉和右下肺动脉的全部分支完全没有显影。右图显示的是左肺动脉DSA的图像，左上肺动脉基本上能显示出来，左下肺动脉的主干在中段有一个明显的向腔内的凹陷，造成局部管腔狭窄程度，约2/3左右，由于这个狭窄的存在造成左下肺动脉的充盈较大，虽然它的分支大部分都能看得见，但是显影明显比上部分的肺野要大。
上图显示的是同一个病例，左图是放了一幅动态的图像，显示造影剂向肺内的分布到肺静脉回流到左心房显影的整个过程，右图是把左边的图像中最有意义的一部分定格下来观察，从图像上看到右肺动脉主干内有一个明显的充盈缺损，造成管腔狭窄程度超过90%，只在右肺动脉上半部分有一部分缝隙可以让造影剂流过去，而左肺动脉主干的远端也有一个明显的狭窄。
（）被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”
A. 放射性核素肺灌注通气扫
描
B. 超声心动图
C. 肺动脉造影
D. 三维增强磁共振肺动脉成
像
正确答案：C
解析：肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高，但是它有一定的创伤性。
5.CT肺血管成像
CT是近年发展速度非常快的一种影像检查方法，CT肺血管成像英文简称为CTPA。CTPA 能提供清晰的轴位图像，并能通过对原始数据的多种后处理和三维重建来提高肺栓塞诊断的
精确性。通过改变肺窗图像可以观察肺部情况，比如病人有没有肺梗死、有没有肺部反应性的炎性浸润等。但是如何利用CTPA技术去更好的显示段以下肺血管仍然存在争议。因为段以下的肺动脉血管较细，都是一些毫米级的血管，CT在显示这些毫米级血管时空间分辨率相对不足，有些学者认为能看的很清楚，有些学者认为存在似是而非的情况。CTPA增强扫描需要注入较多的对比剂，对肝肾功能不良的患者需要慎重使用。
螺旋CT增强肺动脉扫描有以下这些表现：
（1）直接征象，表现为血管内低密度充盈缺损、轨道征、血管截断，远端血管不显影。轨道征指的是血栓位于肺动脉的中央部分，而含有造影剂的血液只能通过肺栓塞和血管壁之间的间隙，在片子上表现出来的是靠近管壁边缘造影剂可以通过，而中心部分有血栓栓子阻挡，所以就像两条铁轨一样通过去，这个征象称作轨道征。
（2）间接征象：第一，表现为以胸膜为底的高密度影，这种情况通常代表病人伴有肺梗死的出现；第二，可以伴有盘状的肺不张；第三，可以伴有面积大小不等的胸膜浸润；第四，可以发现主肺动脉或（和）主要分支的管腔扩张，这种情况代表的是肺动脉内压力的增高造成管腔的增宽。
关于间接征象的价值目前尚不明确，换句话说，上述各种间接征象并非只出现在肺栓塞的病人，它可以出现在其他肺部或心血管疾病的病人，所以间接征象通常是需要结合病史来进行鉴别的。
上面显示的是肺窗的图像，通过肺窗的图像能看到肺野的情况，右图在右肺靠膈顶的区域看到一个密度增高的片状影子，代表肺栓塞病人反应性的炎性浸润。
上面是右肺动脉主干内充盈缺损且导致右肺动脉干闭塞，右上肺外带梗死出现梗死灶的一个病人。从三维重建的图像从后往前看，整个右肺动脉干完全没有显影，右肺内完全见不到任何肺动脉分支，中间的两幅图像一幅是横断面图像，看到右肺动脉里完全没有任何造影剂充盈，偏下的这幅图像是一个冠状位图像，看到右肺动脉主干的近端显影，但是在跨过纵隔的这个部分即右肺动脉主干的中远段管腔内完全是黑的，造影剂根本通不过去。靠右的两幅图像一个是肺窗的重建图像，看到右上肺外带的梗死灶，呈密度增高的发白影像，而且右侧膈肌有明显的抬高。
左上方三维重建的运动旋转图像显示左肺动脉很好，右肺动脉完全没有显影，下面是一个静态的CTPA的三维重建图像，有两个黄色箭头，一个箭头指向的是左肺动脉，左下肺动脉主干的近端能看到明显的管腔内充盈缺损造成管腔狭窄，程度至少超过2/3，第二个箭头指的是断面的右肺动脉主干，中间是一个横断面的图像，这个图像截取的正好是左肺动脉
腔内充盈缺损造成的管腔狭窄和右肺动脉主干内栓子造成右肺动脉中远段造影剂完全通不过去。右上的这幅图像可以看到位于右肺动脉主干中远段的完全阻塞、管腔血栓，右下的这幅图像可以看到左肺动脉底干管腔的充盈缺损造成管腔狭窄的低密度血栓影。
6.三维增强磁共振肺动脉成像
随着磁共振硬件技术的进步（包括设备的磁场场强、射频线圈、接收线圈等），以及相应的新成像序列的应用，磁共振成像的时间分辨率和空间分辨率都有了很大的提高，这就使得磁共振技术在肺动脉的直接成像和评价肺血流动力学的变化方面有了明显的进展。这些都为磁共振技术应用于肺动脉栓塞的诊断提供了技术支持。
传统的磁共振靠信号来成像，上面显示的三幅图分别是肺动脉主干区域的横断面、矢状面和冠状面图像。在这种序列产生的图像上，管腔内通常是黑色的，管壁是偏高信号，管腔内是一个黑色的低信号，我们可以用这种常规MRI的黑血序列图像来显示主肺动脉和左右肺动脉主干内的血栓。当主肺动脉或左右肺动脉主干内有血栓形成时，看到的管腔就不是一个黑色的低信号，而是一个发灰的中等强度的信号影，这种信号位于管腔内或位于管壁相接处，造成管腔狭窄或阻塞，但这种成像方法对肺栓塞诊断的准确度很低。
（1）增强磁共振肺动脉成像（MRPA）
通过向血管内注射磁共振对比剂来产生的图像，能显示肺段甚或亚段一级的肺动脉分支，并且通过显示肺动脉腔内充盈缺损,肺动脉截断提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围。同时通过原始数据的分析和重建能在任何平面上进行，从而获得各种不同的三维容积数据。与CT相比，MRPA在空间分辨率和屏气时间长短这些因素上仍然有所限制，此外在直接显示外围（段以下）肺血管上面来说有一定的局限性。
直接征象包括血管内等信号充盈缺损、轨道征、完全闭塞、远端血管缺支，这些表现征象和CT是一样的，只不过磁共振不是通过密度来表现而是通过信号强弱来表现。间接征象包括中央肺动脉血管扩张，主要是由肺动脉压力的增高引起的，右室增大，由右室负荷增加造成的，有时可以看到胸腔积液、肺动脉关闭不全。
左图是三维重建出来的完全正常的肺动脉成像，这个图像的表达方式与肺动脉造影图像非常相似，通过图像能看到主肺动脉、左右肺动脉主干和肺内的分支，如果病人在亚段的水平出现了缺支、少支，我们可以判断是否有肺栓塞的可能性。中间图像展示的是管腔充盈缺损，主要出现在左肺动脉、左肺动脉下叶、肺动脉的中远段。右图是右肺动脉主干完全闭塞的图像，同时左肺动脉下叶的分支有重度的狭窄，近端有重度的狭窄，所以造成左下肺动脉的分支显影很稀疏。
上面是用特殊技术来做的多平面重建的图像，通过这些多平面重建图像，我们可以具体分析某一个支或某一个亚段的分支管腔内充盈缺损或狭窄的情况。中间这幅图的充盈缺损主要发生在左肺动脉下叶的分支。右边完全闭塞的这幅图像实际是接近于横轴位的一个图像，在这幅图像上我们看到右肺动脉主干的中段管腔有一个充盈缺损，有一段信号是黑色的低信号，而在左肺动脉主干的近中段看到腔内有一个低信号团块，造成管腔的部分不显影。
（2）增强磁共振肺动脉灌注成像（MRPP）
增强磁共振肺动脉的灌注成像类似于核素肺动脉的灌注图像，主要是通过含有造影剂的血液打入体内后，随着血流进入肺循环，利用含有对比剂的血液首次通过肺循环时看到肺部血液的分布情况来判断哪一支血管发生了阻塞、哪一支血管发生了狭窄，阻塞会造成相应区域的肺灌注的缺损，如果是狭窄会造成相应灌注区域的显影的延迟。
增强磁共振肺动脉灌注成像可以多时相、多角度、多种方法的图像重建来进行灌注成像的图像展示。它有较高的时间和空间分辨率。通过磁共振增强肺灌注成像能显示肺栓塞灌注的缺损区和低灌注区。除外，可以做时间-信号强度曲线，通过这个曲线来显示肺动脉栓塞区域对比剂无灌注的高峰期，信号曲线波动幅度小，信号强度的变化率减低等，这些参数可以进一步被量化，用于诊断肺栓塞区域的肺动脉血流变化。
左边的图像是完全正常的病人的一个肺灌注图像，含有造影剂的血液通过右室到肺动脉，再到肺动脉的分支，再进入肺实质后返回流入左心房、左心室直至进入主动脉，整个全过程我们都可以看得很清楚。中间的图像展示的是，通过肺灌注的一个分析软件选定肺组织中的四个区域，分别是红色、黄色、绿色和蓝色的区域，然后在这四个区域做时间－信号强度曲线的分析，由于所选的病例是一个完全正常的病人，所以得到右边的时间－信号强度曲线的四条曲线基本都是弥合在一起的，说明这个病人的肺灌注是完全正常的，如果出现异常时，我们就会发现在某一个选定的区域，曲线峰值压低或峰值后移，这对于诊断肺栓塞有很好的意义。
增强磁共振肺动脉灌注成像可以多时相、多角度、多种方法的图像重建来进行灌注成像的图像展示。那么增强磁共振肺动脉灌注成像的直接征象和间接征象
各有哪些特点？
增强磁共振肺灌注成像的直接征象是肺实质内区域性肺灌注缺损，按肺叶或肺段分布
的栓塞区的时间－信号强度曲线没有灌注高峰期。
间接征象包括肺栓塞区域的灌注减低和延时，信号强度变化率明显减低。
左边的图像是肺灌注的图像，可以看到整体的肺灌注有异常，特别是左肺的灌注。我们选了肺两侧的两个区域，红色选的是右侧的区域，黄色选的是左肺的区域，根据分析软件得出了一条时间－信号强度曲线。从这个时间－信号强度曲线上我们看到红色区域所反应出来的时间－信号强度曲线的峰值斜率非常高，而且幅度也非常高，过了峰值后迅速下降，然后趋于一个平稳期。而黄色区域所显示的首先上升的斜率非常低，峰值幅度也比红色区域低，而且整个没有明确的上升幅度，说明左侧区域的肺灌注严重受损。
磁共振多序列成像的综合信息对肺栓塞诊断、治疗和随访可以提供非常大的信息量。我们可以对治疗前做一套数据，治疗后做一套数据，然后再作对照。上面显示的是一个右肺大块肺栓塞的病人，右肺动脉主干的远端横轴位图像和冠状位图像都看到管腔内异常的中低信号影，说明管腔内有血栓影。治疗后，右肺的血运情况有所改善。
肺动脉血栓栓塞（包括急性和慢性），特别是大块肺动脉血栓栓塞应和肺动脉内原发肿瘤进行鉴别。原发性肺动脉肿瘤临床上非常少见，而且多数都是恶性的，以未分化的肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤，其余大部分为恶性纤维组织细胞瘤。至今文献报道约178例，国内报道更是不足10例。特点为：第一，与肺动脉广泛连接，主肺动脉最常受累（85%），其次为右肺动脉干、左肺动脉干及肺动脉瓣，分支动脉少有直接受累。第二，肺内和纵隔转移发生较早，而且比例较高，占到50%左右，但是远处转移相对比较少见。第三，原发性肺动脉肿瘤的预后相当差，术后存活时间平均是10～17个月。第四，这类病人临床上没有特异性，有时很难和肺血管疾病，尤其是慢性肺动脉栓塞鉴别。
鉴别的要点：第一点是病史，原发性肺动脉肿瘤往往起病较急，以右心功能不全为主要表现，可以伴有发热、贫血、体重减轻等恶病质特点，而且在临床上通过各种各样的检查通常找不到肺血栓栓子的来源。第二点是病变部位，原发性肺动脉肿瘤通常与肺动脉广泛连接，肺动脉主干最常受累，其次是右肺动脉、左肺动脉和肺动脉瓣，肺动脉的其他分支或更
小的分支通常不会直接受累。第三点可以从CT和磁共振的表现来鉴别，原发性肺动脉肿瘤
可以看到分叶、分隔，可以被强化。
7.当今发展趋势
从当今影像学技术的发展趋势来看，对肺栓塞的诊断方法而言，多排螺旋CT（尤其是
64排或64排以上的CT）以及磁共振技术发展是今后肺栓塞诊断的主要发展方向。
四、总结
肺动脉血栓栓塞的诊断要注意以下几个方面的问题：
1.必须密切结合临床，要了解相关的病史并结合相应的实验室检查。
2.影像学检查目前应该是以各级医院均有装备的CT为首选方法。
3.对于存在CT肺动脉增强扫描禁忌的病人，应该酌情选择核素或磁共振检查方法。
4.磁共振的综合检查具有很的优势，但对于设备和技术人员的要求较高，所以目前作
为普及性的检查仍有一定的难度。
5.在有条件的医院，治疗效果的随访应该以综合MR检查为首选，因为它提供的信息量
更大，当条件不具备时以CT为首选。
肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合征。肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。
肺栓塞的诊断方法包括非影像学检查和影像学检查两大方面。其中非影像学检查包
括D-二聚体、心电图检查，影像学检查包括X平片、超声心动图、放射性核素肺
灌注通气扫描、肺动脉造影、CT肺血管成像、三维增强磁共振肺动脉成像六种。
肺动脉栓塞的影像学诊断 首都医科大学附属北京安贞医院 吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表 现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯 血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE 患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、 晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、 肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率 高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉 高压。 目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、 流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性， 因此临床上非常容易误诊和漏诊。 以美国为例， 每年发病人数为 30万?60万，每年死亡人数10?20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞 协作组 40家医院统计的肺栓塞病例数比 90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年?2007年病例 总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 检查方法我们怎么选择才能是最理想的? 思考 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、 容易漏误诊的疾病, 其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助， 检查方法较多，尤 这么多的影像学
三、肺栓塞的诊断方法 (一)非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 g/L ,基本上可以除外肺栓塞，如果大于500卩g/L应该安排进一步的检查。 D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以 造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D- 二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%^上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出 现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更 大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 (二)影像学检查 1.X平片 (1)区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 (2)对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率 约为20% (3 )右心室的扩大。 (4)对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比 例将近1/3。 (5)如果患 侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60% (6)少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 (7)至少有30%^上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
?继续教育园地(危重病医学系列第28讲)? 作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院 肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断 戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。 一、PTE 的胸部X 线平片诊断 表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。 二、PTE 的肺动脉造影诊断 肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。 1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影 适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房 室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。 2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可 存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开 口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。 (7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右 心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。 (2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同 程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。 急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。 3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的 敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。 三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断 1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间 长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使 CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重 新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
2020年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1-2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，<70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层 1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、
胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D-二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D-二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。 图片
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep VenOuS thrombosis, DVT）/ 肺动脉血栓栓塞症（PuImOnary thrombo-embolism ，PTE是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE。美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症（Venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率， 还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE :是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT :是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE :指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE脂肪栓塞、羊水栓塞和 空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%-50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般 是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmH或较基础值下降幅度＞40mmHg寺续15 分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血
作者简介:李建生(1965-),男,宁夏银川市人,第四军医大学医疗系毕业,硕士学位,主治医师,发表论著10余篇,研究方向CT 诊断。 ?综述?Review 肺动脉栓塞影像学表现及诊断价值 Imaging Findings of Pulmonary Embolism and its Diagnostic Value 李建生综述1,毛松寿审校2 (1兰州军区总医院影像诊断科,甘肃 兰州 730050;2第四军医大学西京医院放射科) [中图分类号] R563.5;R 445 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1671(2000)09-0566-03 在北美和欧洲深静脉栓塞(DV T )和肺动脉栓塞(P E )是最常见的心肺疾病之一。在美国,肺栓塞的死亡率男性比女性高,非白种人比白种人高,是第三位常见的心肺疾病[1]。美国1975年统计每年超过15万人死于急性肺栓塞,60多万人有症状性肺栓塞。1985年资料每年诊断肺栓塞的病人12万,1982年资料每年死亡超过3万人,肺栓塞病人如能及时做出诊断并给予治疗,其死亡率仅7%,反之约40%的病人死亡 [1,2] 。因此诊断的及 时、准确与否常常决定肺栓塞病人能否及早接受抗凝治疗。在肺栓塞诊断中,常用的影像方法有(1)胸部X 线平片;(2)放射性核素检查;(3)超声检查;(4)肺动脉造影;(5)CT 扫描;(6)磁共振成像。1 胸部X 线平片 由于引力影响,栓塞常见于两肺下叶,右侧比左侧多见。给予正侧位摄片。(1)急性肺栓塞的病人,肺动脉高压一般于发病后24h 内出现,平片上表现为肺动脉扩张及肺门影增大,少数发生急性肺心病的则出现右房扩大,奇静脉可因压力增高而显影。(2)由于栓塞叶肺动脉近端扩张,而远端周围血管减少,造成肺血减少,肺野透亮度增加,在平片上称肺少血征,或W est-er mark 氏征象。此时与对侧肺相比,则有对侧血流增加征象。(3)由于肺外周小梗死灶位于胸膜下或梗死引起“典型的”楔状实变与胸膜相连,引起胸膜下纤维蛋白反应,导致胸腔积液。平片上,可见一侧胸腔积液。(4)肺栓塞致病叶肺体积减少,引起病侧膈肌抬高,或叶间裂位置移动。(5)肺栓塞可引起外周肺反复出血水肿或梗死性肺炎,可见“典型的”楔形实变,尖端指向肺门。出血水肿形成的阴影在10d 之内可吸收[3,4]。肺栓塞胸部平片无特异性,敏感性较低,许多其它胸部疾病也可或多或少出现上述征象,但胸片正常的,仍不能除外有肺栓塞的可能。肺栓塞需要其他方法进一步诊断。常规胸片的检查不应放弃,尤其在考虑鉴别诊断,临床随访观察及评估肺通气、灌注扫描结果时。2 超声检查 肺动脉栓塞(PE)主要是来源下肢近侧静脉,在最初表现有临床肺栓塞的病人中,70%的病人静脉造影时发现留有血栓,非损伤性检查中50%的病人得出有深静脉血栓(DV T )的阳性 结果,故肺栓塞可视为下肢深静脉血栓的一种并发症;尽管PE 最常见来源于下肢DV T ,但有12%的DV T 来源于上肢静脉。现在静脉多普勒超声检查在许多DV T 的检测方法中是一个可选择的方法。W hite et al 等通过研究报告,认为静脉多普勒超声对于近侧静脉DV T 包括股静脉至 静脉的检测有95%的协同 敏感性和99%的协同特异性。静脉多普勒超声是非创伤性检查,易于接受,与其他技术相比花费时间少[6]。但静脉超声多普勒对外侧腓肠深静脉及其分支血栓检出率不高,但可提高探测腓肠深静脉的准确性[7]。所以超声是目前探测DV T 最强检查方法[8],当下肢DV T 临床表现明显而超声正常时,应做下肢静脉造影。另外,近两三年来,采用B 型超声心动图描记术,经食管或气管放置探头,直接探测肺动脉栓子的部位,取得了一定的效果,但由于这一技术敏感性较低(21%～50%),所以对肺栓塞的检测准确性受到限制[5]。3 核医学在P E 诊断中的应用 核医学方法和主要的灌注肺扫描(常常与肺通气扫描方法相联系)在30年后的今天仍然在诊断肺栓塞中发挥主要作用。通过精确的统计方法分析,国际研究机构已经认可,在肺栓塞的诊断和随访,以及在减少临床不确定性、指导治疗、降低检查费用等方面核医学有明显效果[10]。灌注扫描即通过静脉注入2～5mCi T c 标记的微粒(微球或人血白蛋白的聚合颗粒)。微球直径一般是10～100um ,随血液经右心然后分布到两肺,当肺动脉阻塞狭窄时,相应供血区域的放射活性降低。灌注扫描结果正常可以排除PE ,但结果异常,并不能诊断P E 。对后者使用通气扫描来提高其特异性。通气扫描是让病人吸入放射性气体(如133X e)或气溶胶(99mT c-植酸钠)或以同位素标记的固定颗粒,利用其沉积于肺泡内不再呼出的特性,通过体外显象显示肺的放射性分布,从而反映气道的通畅情况,PE 扫描典型表现是病灶局部血流灌注缺失,而通气正常或接近正常。对于患有心肺疾病或心脏功能障碍者不宜用核医学方法[9,11,12]。 根据P IOP ED 标准[9]:高度可疑者患有PE 的可能性为88%,中度可疑者P E 的可能性为33%;低度可疑者排除P E 诊断的可能性占84%;接近正常的有96%的把握可以排除P E;正常者可以完全排除PE 。因此通气灌注扫描作为筛查方法,具有高度敏感性,但特异性差。核医学方法主要限制在于有高百分
首都医科大学附属北京安贞医院吕飙 写在课前的话 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患 的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。 一、肺动脉栓塞的定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。 二、流行病学特点 肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例， 每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。近年来我国对本病的认识逐渐加 深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学 检查方法我们怎么选择才能是最理想的？
三、肺栓塞的诊断方法 （一）非影像学检查 1.D-二聚体 对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500 μg/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。 2.心电图检查 心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。 （二）影像学检查 1.X平片 （1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。 （2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。 （3）右心室的扩大。 （4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。 （5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。 （6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚 （7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。 2.超声心动图
肺栓塞的影像学检查方法 写在课前的话 近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。 一、流行病学 肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确的治疗，可大大降低致残率和死亡率。 诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？ 哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？ 二、检查方法 肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT 肺动脉成像（CTPA ）、磁共振肺动脉成像（MRI 、MRPA 、MRPP ）。 （一）D-二聚体 对于怀疑PE 的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L 者可除外PE ，>500μg/L 者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等都可造成D- 二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。 （二）心电图
70% 以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常, 且多在发病后即刻出现, 但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较 之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅 说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。 （三）胸部X线平片 胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感 性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性 的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少， 甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积液等。 （四）超声心动图 肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或) 右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。 （五）肺通气/灌注显像 关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？ A. 无创、安全、结果比较可靠 B. 敏感度较高 C. 特异度较高 D. 空间分辨率较低
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
肺动脉栓塞综述 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
肺动脉栓塞的诊断新进展 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，二者在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 静脉血栓栓塞症在老年人和具有心肺基础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不是深静脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾病[2]。根据流行病学模型估计[3]，2004年总人口为亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例；其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为%[4]。 PE可以没有症状，有时偶然发现并得以确诊；约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡；约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。肺栓塞的诊断应从辅助检查前评估临床可能性开始，包括是否存在肺栓塞的危险因素，由有经验的临床医师评价症状和体征是否典型。临床评估通常不能排除肺栓塞，但可以指导诊断性检查的选择，从而协助肺栓塞可能的诊断，并为是否存在深静脉血栓形成的证据。 1、危险因素 早期相关危险因素的识别是肺动脉栓塞的基础，对具有高危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞的发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显着增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[5]。