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xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程：联系电话: _____ 利手：左（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛：左____ 右 _______ROM?痈/肿胀： ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右其它： ____________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录精品文档。
康复科评价量表康复医学科评价量表观察号：病案号：861530 CT或X线号：姓名：周锡祥性别：出生：1942年9 月 3 日（70 ）岁职业：文化程度：入院日期：2012-8-21邮信住址：电话：主诉：既往史：高血压年；冠心病年；糖尿病年；高血脂症□；肥胖□；脑梗塞年，第次。
残障史：（包括：持续时间、原因、发展及程度、本次康复相关的伴随症状及问题、康复目标）MRI或CT：病灶部位：左侧□右侧□额□顶□颞□枕□基底节单□双□丘脑□脑干□心电图：脑血管超声：颈总动脉：颈内动脉：双椎动脉：一、神经功能缺失程度评定美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）1-5 项目评分标准得分Ia意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡3=昏迷0Ib意识水平提问0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确0Ic意识水平指令0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确02．凝视0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹03．视野0=无视野缺损1=部分视野缺损2=完全偏盲3=双侧偏盲4．面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动）15．上肢运动0=无下落，上肢持续10秒钟1=上肢能抬起持续＜10秒钟2=能抵抗重力，但上肢不能过到坐位90度卧位45度3=不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合。
解释：5a：左上肢；5b：右上肢4美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）6-11 6.下肢运动0=不下落，下肢抬高30度坚持5秒1=下落，〈5秒，但不撞墙3=不能抗重力，快速下落4=无运动9=截肢或关节融合。
解释：6a：左下肢；6b：右下肢7．共济运动0=无共济失调节1=一侧有共济失调2=二侧有共济失调如有共济失调：左上肢□；左下肢□右上肢□；右下肢□9=截肢或关节融合。
解释：8．感觉0=正常，无感觉缺失1=轻-中度，病人感觉针刺不锐或迟钝，或针1刺觉缺失，或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失9．语言0=正常，无失语1=轻-中度失语：流利程度和理解力有一些缺损，但表达无明显受限。
X X X X 医院初期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：近期目标：远期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首周治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院中期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4. MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首月治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院末期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1. 意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：季度治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：。
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
康复评价单模板一、基本信息1. 患者姓名：[患者的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 疾病诊断：[写明患者所患疾病名称]5. 评价日期：[年/月/日]二、身体功能评价1. 运动功能肢体活动能力上肢：观察患者上肢的抬起、伸展、弯曲等动作的灵活性与力量。
例如，患者能否轻松将手臂伸直举过头顶，若是能做到且动作较为迅速有力，可评价为良好；若只能部分抬起或者动作迟缓无力，则评价为较差。
下肢：看患者的站立、行走、上下楼梯等能力。
如果患者可以独立平稳地行走较长距离，上下楼梯不需要他人辅助，那下肢运动功能较好；反之则较差。
关节活动度对各个主要关节，像肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等，测量其活动范围。
正常的肩关节前屈可达180度，如果患者只能达到120度，就需要记录下来并注明关节活动受限的情况。
2. 感觉功能浅感觉痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，从患者的反应来判断痛觉是否正常。
如果患者能准确指出刺痛的部位且感觉疼痛程度正常，为正常痛觉；若感觉迟钝或者过度敏感，都要详细记录。
触觉：用棉棒轻触患者皮肤，看患者能否准确感知到触摸，以及对触摸的定位是否准确。
深感觉位置觉：握住患者的手指或脚趾，轻轻移动，让患者说出移动的方向。
如果患者经常判断错误，说明位置觉存在问题。
三、日常生活活动能力（ADL）评价1. 自理能力进食：观察患者能否独立使用餐具进食，包括拿取食物、送入口中、咀嚼和吞咽等动作。
如果患者需要他人喂食或者在进食过程中容易呛咳，这方面的能力就较弱。
穿衣：看患者能否独立穿上和脱下各类衣物，如上衣、裤子、鞋子等。
是否能正确系扣子、拉拉链等细节也很重要。
洗漱：包括洗脸、刷牙、梳头这些基本的洗漱动作。
如果患者在洗漱过程中需要他人协助才能完成，如不能独立拧开牙膏盖等，就要在评价中体现。
2. 移动能力床上活动：患者能否独立翻身、坐起、从床上转移到椅子上。
有些患者可能在翻身时需要他人帮助才能完成，这也是评价的要点。
