康复科表格样病历

康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。

未就诊前未接受任何治疗。

既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。

无过敏史，无家族遗传病史。

体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。

呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。

肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。

辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。

2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。

预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。

注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。

2. 定期复诊，观察病情变化。

3. 避免剧烈运动及过度劳累。

签字：日期：XXXX年XX月XX日。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。

主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。

治疗效果不佳。

现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。

既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。

个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。

体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。

影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。

诊断：确定主要诊断及次要诊断。

治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。

预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。

绵阳市人民医院
康复科入院记录
主诉:
病残史:
既往史: 一般健康状况：
疾病史:
预防接种药品:
手术外伤史:
外伤
过敏药品名称：
临床表现:
个人史: 经常居留地：地方病地区居住史
支/日,时间年戒烟：否是吸烟史：无有：平
均
饮酒史：无有:平均克/日，时间年戒酒:否是吸烟史：无有：毒品名
称
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次手术生产配偶健康状况：良差
月经史:初潮年龄岁经期天末次月经年月日
周期天绝次月经年月日
体格检查
体温：℃；脉搏：次/分；呼吸: 次/分；血压: / mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查初步诊断：
当前主要康复问题：
预计可能出现的康复问题：
康复出院的目标:
当前康复措施（周内)
医师签名:
2011 年05 月22 日09 时。

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。

一、一般资料。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。

三、现病史。

患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。

还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。

家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。

经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。

于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。

患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。

食欲也还不错，大小便基本正常。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。

五、个人史。

患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。

生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。

六、家族史。

家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

3. 头颅及五官。

头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。

口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4. 颈部。

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

5. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

入院记录神经康复科住院病历（第次）现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异常眼：正常，异常耳：正常，异常鼻：正常，异常口腔：正常，异常颈：正常√，异常胸部：正常√，异常肺脏：正常√，异常心脏：正常√，异常腹部：正常√，异常肛门，直肠：正常，异常未查外生殖器：正常，异常未查脊柱：正常√，异常骨盆：正常√，异常四肢：正常√，异常神经系统：正常√，异常简易精神状态检查量表（MMSE）评分标准：满分30分。

正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表三、反射，病理反射，感觉，共济失调肌痉挛评定（改良Ashworth法）注：0级：无肌张力增加。

Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。

Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定简化Fugl—Meyer运动功能评分法注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。

上下肢合计100分Fug l—Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

啰音（无有侧部位）心前区（正常隆起）
心率次/分节律（齐不齐）杂音（无有描述）
其他异常（无有描述）
周围血管征无有描述
腹部腹型（平坦膨隆舟状腹）胃肠型及蠕动波（无有部位）
腹部触诊（正常异常描述）
腹部叩诊（正常异常描述）
其他异常（无有描述）
外阴及肛门正常异常描述
脊柱及四肢正常异常描述
专科情况
辅助检查
入院记录
姓名：住址：
性别：年龄：
民族：婚姻状况：
入院时间：记录时间：
职业：病史陈述者：
籍贯：与患者关系：
入院日期：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
心理史
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况体型（中高矮胖瘦）发育（正常畸形）
营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）
体查（合作不合作）步态（正常异常描述：）
皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）
水肿（无有部位：）皮疹（无有部位：）
其他异常（无有描述：）
头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有侧）
结膜充血（无有侧）咽充血（无有）
其他异常（无有描述：）
颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）
甲状腺肿大（无有）静脉曲张（无有部位）
胸部胸廓（对称畸形）呼吸音（清晰粗糙侧）

门诊病历康复记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 入院日期：- 主治医生：二、疾病诊断- 主要诊断：- 次要诊断：- 其他相关诊断：三、病历记录1. 初始评估- 病史：患者过去疾病史、手术史等。

- 家族史：患者家族中是否有与该疾病相关的情况。

- 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。

- 功能评估：评估患者的日常生活能力、行走能力、坐立能力等。

- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度及影响程度。

2. 治疗方案- 康复目标：明确康复的目标，如改善患者的功能恢复或减轻疼痛程度等。

- 康复方法：介绍采取的康复方法，如物理疗法、运动疗法、药物治疗等。

- 康复计划：制定康复计划，明确康复的时间表和具体措施。

3. 康复实施- 康复措施：记录每次康复实施的措施，如骨科理疗、针灸理疗、功能训练等。

- 康复效果：评估每次康复的效果，记录患者的病情改善情况。

- 康复意见：提供针对患者的康复意见，包括需要加强的训练、调整康复计划等。

4. 随访和复查- 随访情况：记录每次的随访情况，包括患者的康复进展、病情变化等。

- 复查建议：针对患者的情况，提出需要进行的复查项目或检验。

四、补充说明在记录过程中，应遵守医疗保密原则，确保患者信息的保密性。

同时，对于康复过程中的任何意外情况或不适应症状，应及时记录并采取相应措施。

对于康复计划或方法的调整，也应及时更新记录。

以上是门诊病历康复记录表的标准格式，请按照实际情况填写，并定期更新。

如有任何问题或需要进一步的帮助，请及时与主治医生或康复科医生联系。

福建省第二人民医院康复医学科骨关节康复评估记录表编号：姓名：胡某性别：男年龄：20y床号：1住院号：465950病区：一家庭住址：诊断：左股骨下段骨折术后病历摘要：患者二月前因外伤致左下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。

评估123医师：2011-4-25患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。

治疗首次评估：左膝主动屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm左下肢肌肉萎缩明显，活动时VAS：5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。

治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60°，左下肢周径增加0.5-1cm，缓解疼痛VAS降至4/10，改善步态。

治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。

2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉力量。

3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。

肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。

责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-4-27患者治疗后无明显疼痛不适，膝关节主动屈曲增加至40°，继续原治疗方案，松动手法可用3、4级手法，肌力训练增加股四头肌训练椅训练，采用多角度等长训练，增加屈伸膝关节肌力。

责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-5治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到60°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧35cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧41cm，右侧42cm，VAS：，VAS：。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）(清醒嗜睡昏睡昏迷)(清醒嗜睡昏睡昏迷）言语(流利失音失语口吃)（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题)（切题不切题）理解力（正常减退）(正常减退）（正常减退）注意力(正常减退)(正常减退）(正常减退)计算力（正常减退）(正常减退）(正常减退)定向力（正常减退)(正常减退）（正常减退)记忆力（正常减退）(正常减退）（正常减退)精神状态(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）(正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快)请根据患者情况在相应栏中打“√"。

２、一般情况检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日肌肉（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀)部位（正常萎缩肿胀）部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛)部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位手机能（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手 A 实用手Ｂ实用手A__侧)（废用手辅助手 C 辅助手Ｂ辅助手Ａ实用手B 实用手A__侧）（废用手辅助手Ｃ辅助手 B辅助手Ａ实用手B 实用手Ａ__侧）肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛（无有＿_侧) 手肿（无有__侧)(无有__侧）肩痛(无有__侧）手肿（无有__侧）指鼻试验(（正常异常＿_侧）(正常异常＿_侧)(正常异常＿＿侧)跟膝胫试验(正常异常＿_侧）（正常异常 __侧)(正常异常＿_侧)请根据患者情况在相应栏中打“√”。

３、临床肌张力分级(0—4级）4、关节活动度检查（RＯM—T）和徒手肌力检查（MM—T）第一次测评年月日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评年月日MM-ＴROM—TROM—TMM—T感觉障碍（正常异常__侧）(正常异常＿_侧)(正常异常__侧）等级肌张力标准第一次测评年月日第二次测评年月日第三次测评年月日０软瘫被动活动肢体无反应属于级属于级属于级1低肌张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应４重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应/180肩前屈三角肌前部、喙肱肌/180/5０后伸三角肌后部、背阔肌／50／１８0外展三角肌中部、岗上肌/18０/9０内旋大圆肌、肩胛下肌/９０/９0外旋小圆肌、岗下肌/9０/150肘屈曲肱二头肌、肱肌／150/0伸展肱三头肌、肘肌/０／9０前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌/９０/90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌/９0/９０腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌/9０/70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌/７0/25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌/25/30尺偏尺侧腕屈伸肌／30/125髋屈曲髂腰肌/12５/15伸展臀大肌、股二头肌/１5／４5外展臀中肌、缝匠肌／4５/45内收大收肌、长短收肌/４5/45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌／4５/4５内旋臀小肌、阔筋膜张肌／４5/1５０膝屈曲腘绳肌/1５0/0伸展股四头肌／0/20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌/2０/45跖屈腓肠肌/45／35内翻腓骨后肌/３５/25外翻腓骨长短肌/25／60躯干屈曲背屈肌群／６０/2０后伸背伸肌群/２0/４0侧屈棘旁肌群/40／30旋转肋间肌、腹内外斜肌/3０正常打“√”,如有异常则左边用Ｌ,右边用R 表示。

医 学 康 复 科 门 诊 病 历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 特殊检查： 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
骨盆部： 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部： 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
踝部： 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 医师签名： 病程记录： 年 月
日
时
主诉： 现病史（外院治疗经过）：
各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 颈椎活动度 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度： 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
既往史： 体格检查：
X线片
医院
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
肩关节： 肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节： 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族: 婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可,大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右.既往史：平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详.个人史：生于原籍,无外地久居史.否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健. 家族史:有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹.全身浅表淋巴结未及肿大.头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,语颤相等，叩诊清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大, 心率66次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性,肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。

年月日 时
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
医学康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）