康复科评定记录表

偏瘫病人康复评定表评定内容与标准华西医院康复科一、身体结构与功能（一）填写部分视觉：正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常 Broca失语 Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二）表格部分1．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。

评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0 无肌张力的增加I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。

刺激的动作要轻，刺激不应过频。

检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。

检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。

先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。

对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

③温度觉：包括冷觉与温觉。

冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。

新版中医康复科病案首页表
本文档旨在介绍新版中医康复科病案首页表的内容和填写要点。

简介
新版中医康复科病案首页表是用于记录患者病情和治疗情况的
重要文书。

通过正确填写病案首页表，可以提供全面准确的医疗信息，方便医护人员进行医学评估、研究和统计分析。

填写要点
1. 表格基本信息：填写医院名称、科室、病案号等基本信息。

2. 患者基本信息：填写患者姓名、性别、年龄、身份证号等基
本信息。

3. 主要诊断：填写患者的主要诊断，包括疾病名称、病理类型
等详细信息。

4. 入院情况：填写患者的入院原因、入院时间、入院方式等相
关信息。

5. 治疗情况：填写患者的治疗方案、治疗过程、用药情况等详细信息。

6. 出院情况：填写患者的出院时间、出院方式、病情变化等信息。

7. 随访情况：填写患者的随访记录，包括随访时间、随访结果等内容。

8. 其他信息：填写患者的病程记录、手术记录、检查结果等其他相关信息。

9. 医生签名和日期：医生应在填写完成后签名并注明日期，确保信息的真实性和准确性。

注意事项
1. 填写信息要准确全面，切勿模糊概括或遗漏重要信息。

2. 填写内容应简洁明了，避免使用过于专业或复杂的术语。

3. 所有填写信息应在医生的指导下进行，确保信息的准确性和合法性。

以上为新版中医康复科病案首页表的介绍和填写要点，请医护人员根据实际需求正确填写，并保持信息的真实性和准确性。

如有任何疑问，请及时与相关医务人员进行沟通。

康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

武汉市第三医院疼痛康复科评估记录入院评估记录姓名：住院号：性别：年龄：职业：临床诊断：评估结果：1.日常生活活动能力（ADL）：分。

2.改良Ashworth痉挛评价量表：3.Brunnstrom分期：上肢：期；手：期；下肢：期。

4.berg平衡：分。

主要问题：1、2、近期目标：远期目标：医嘱:日期：治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科日常生活活动能力（ADL）评价表姓名：性别：年龄：（岁/月）临床诊断：项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周<1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h<1次每周>1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分：能力缺陷程度：治疗师：ADL能力缺陷程度：0~20=极严重功能缺陷；25~45=严重功能缺陷；50~70=中度功能缺陷；75~95=轻度功能缺陷；100=ADL自理武汉市第三医院疼痛康复科改良Ashworth痉挛评价量表（Modified Ashworth Scale, MSS）关节或肌群评定日期年月日等级评定日期年月日等级评定日期年月日等级治疗师:0级肌张力不增加被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力稍增加被动活动患侧肢体在终末端时有轻微的阻力1+级肌张力稍增加被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2中有轻微的阻力2级肌张力轻度增加被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3级肌张力中度增加被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级肌张力高度增加患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Brunnstrom评估量表日期上肢手下肢治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科Berg平衡量表记录表评价项目年月日年月日年月日1. 由坐到站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 02. 独立站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 03. 独立坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 04. 由站到坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 05. 床—椅转移 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 06. 闭眼站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 07. 双足并拢站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 08. 站立位上肢前伸 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 09. 站立位从地上拾物 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 010. 转身向后看 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 011. 转身一周 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 012. 双足交替踏台阶 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 013. 双足前后站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 014. 单腿站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 总分：/56 /56 /56 /56备注：低于40分表明有摔倒的危险。

康复工作服务记录套表一、患者信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
二、服务记录
三、总结与建议
在以上服务记录中，患者接受了一系列的康复工作，包括理疗、言语治疗、物理治疗、职业康复训练和心理咨询。

这些服务有助于
改善患者的康复进展和生活质量。

根据观察和评估，患者对康复工作有积极的参与和响应。

然而，仍有部分领域需要进一步加强和关注。

建议在下次康复服务中，重
点关注患者的XXX方面，以进一步提升康复效果。

四、签字
康复工作者签字: ______________________
患者或监护人签字: ______________________。

运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。

(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。

其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。

康复科评定记录表样本姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：患者于2008年8月3日，在家中看电视时突然感到右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时后症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

检查发现血压为195/107mmHg。

症状再次加重，头颅CT检查显示左侧基底节区、左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点。

经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住XXX康复科。

临床诊断：1.肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度；手Ⅰ期，无任何运动；右下肢Ⅳ期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。

2.改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力级，伸肌张力1＋级。

3.Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分27分，右下肢得分23分，总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

4.Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。

其中：床上翻身、卧→坐转移、坐位平衡、独自站立各得1分，其它11项均不能完成。

5.Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站、双足并拢站立、站立位上肢前伸、床-椅转移各得1分；独立站立、独立坐、转身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐、站立位从地上拾物、转身一周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立均不能完成。

6.肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力级；右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。

治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级。

长期目标：1.恢复或接近正常步态。

治疗计划：1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。