康复科病历书写

康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。

下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。

患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。

病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。

曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。

患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。

过去病史：高血压、糖尿病。

家族病史：无明显遗传病史。

体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。

外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。

生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。

诊断
左膝关节滑膜炎。

治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。

2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。

3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。

4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。

以上就是一个康复科病历的书写模板范文。

在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。

同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。

康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。

医师签全名。

5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。

康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。

不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。

# （二）现病史。

1. 受伤经过。

大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。

他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。

2. 疼痛与功能障碍。

从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。

而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。

他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。

3. 治疗经过。

受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。

但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。

# （三）既往史。

大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。

不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。

没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。

# （四）社会心理史。

他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。

这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。

但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。

他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 视诊。

右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。

第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。

1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。

因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。

在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。

2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。

3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。

4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。

康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。

例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。

由此可见，分科病历是必要的。

康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。

二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。

康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。

现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。

近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。

患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。

家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。

心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。

头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。

四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：肝功能、肾功能正常。

4. 颅脑CT：未发现明显异常。

5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。

治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。

2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。

3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。

预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。

出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。

2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。

以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。

希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。

康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。

医师签全名。

5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。

康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。

现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。

因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。

近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。

既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。

(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。

家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。

(2)否认家族遗传性疾病史。

个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。

(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。

(3)药物过敏史：否认。

体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。

查体：查体：生命体征稳定。

头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。

颜面无明显异常。

瞳孔等大等圆，对光反射正常。

双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。

听力正常。

鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。

咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。

颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。

肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏未及异常。

腹软，未触及包块。

肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。

四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。

生理反射存在，病理征未引出。

生理震颤阴性。

肢端血管未见明显异常。

辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。

(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。

（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。

（4）颅脑CT：未见明显异常。

（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。

诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。

康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。

现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。

“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。

中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。

中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。

我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。

坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。

重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。

二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。

康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。

良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。

本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。

1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。

(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。

(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。

注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。

(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。

(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。

详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。

(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。

(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。

诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。

(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。

计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。

2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。

特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。

(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。

避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。

(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。