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儿科学大病历范文
一、病史资料
1.1 病史采集对象(患儿姓名、年龄、性别)
1.2 主诉(患儿或家长对此次就诊原因的叙述)
1.3 现病史(从发病至就诊的病情经过)
1.4 既往史(先天缺陷、出生情况、喂养情况、预防接种、过去病史等)
1.5 个人史(生长发育、入托/园情况、生活环境、个性等)
1.6 家族史(患有相关疾病的家族成员)
二、体格检查
2.1 一般状况(体态、发育、营养、神志等)
2.2 专科体征(视诊、触诊、叩诊、听诊等)
三、辅助检查
3.1 实验室检查(血常规、生化、免疫学等)
3.2 影像学检查(线、、等)
3.3 其他检查(如心电图、肺功能等)
四、诊断分析
4.1 综合分析(病史、体征、检查等资料)
4.2 疾病诊断
4.3 鉴别诊断
五、治疗方案
5.1 一般处理(卧床、饮食、环境等)
5.2 药物治疗(用药种类、剂量、途径等)
5.3 手术治疗(如需手术治疗的方案)
5.4 其他治疗(如物理、中医、心理等)
六、预后及随访
6.1 病情好转/治愈的预期
6.2 并发症及防范措施
6.3 随访计划(时间、内容等)
七、健康教育
7.1 相关疾病的健康知识
7.2 日常生活注意事项
7.3 家长心理疏导
以上是儿科学大病历的一般结构和主要内容,具体撰写时需根据实际情况进行调整和细化。
2024年卫生专业技术资格考试中医儿科学(中级333)专业实践能力自测试题(答案在后面)案例分析题（总25大题，75小题，共100分）第一题案例内容：一名5岁男童，因咳嗽、发热一周就诊。
家长述患儿咳嗽夜间加重，伴有喘息声，发热时体温达39℃。
查体显示患儿呼吸急促，肺部可闻及湿啰音。
血常规检查结果提示白细胞计数正常，初步诊断为小儿肺炎。
给予患者抗病毒、抗生素治疗和呼吸管理等支持治疗。
后续详细治疗方案待进一步完善。
以下是针对该患儿病情提出的几个问题。
问题：1.根据患儿的临床表现及体征，最可能的病原体是什么？（1）腺病毒肺炎感染（2）金黄色葡萄球菌感染（3）肺炎链球菌感染（4）支原体肺炎感染2.对于小儿肺炎患者，下列哪项不属于常用的抗病毒治疗方法？（提示：本题考查小儿肺炎的抗病毒治疗方法）（1）使用抗病毒药物如利巴韦林（2）使用免疫调节剂如丙种球蛋白（3）吸氧支持治疗（4）激素治疗如氢化可的松3.在治疗过程中，下列哪项是监测治疗效果的关键指标？（提示：本题考查小儿肺炎治疗效果的监测指标）（1）白细胞计数变化（2）体温变化（3）肺部啰音变化（4）心率变化第二题一、病例资料患儿，男，5岁，因发热、咳嗽3天，伴喘息半天入院。
患儿自幼体弱，经常感冒。
查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸急促（30次/分），血压80/50mmHg。
神志清楚，急性病容，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性，咽红充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽拭子检查见流感病毒阳性。
双肺闻及中、细湿啰音，心率增快，心音低钝，肝肋下2cm，剑突下4cm，质软，边尖无震颤，叩诊呈浊音，听诊可闻及心音低钝，心律不齐。
辅助检查：血常规示白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，C反应蛋白明显升高。
胸部X线片示两肺纹理增粗，可见小片状阴影，肺气肿。
二、考试题（一）中医诊断和辨证论治1.中医诊断：患儿主症为发热、咳嗽、喘息，结合舌脉及病史，中医诊断应为：A. 风寒咳嗽B. 风热咳嗽C. 痰热咳嗽D. 毒热闭肺2.辨证论治：患儿舌质红，苔薄黄，脉浮数，伴有喘息，辨证为痰热闭肺证。
儿科问诊1、问诊的方法•问诊前的过渡性交谈。
•问诊一般由主诉开始：采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问•注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序•问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。
•避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。
•注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。
注意保护患者隐私。
•医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问•结束语以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等）•在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。
2、问诊的内容（注意标点）①一般项目：姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄。
（如生日为2005年9月23日，年龄？）1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×）②主诉：1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。
主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。
一般不超过20个字。
2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
【举例】⏹2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次发热5天，咳嗽3天⏹—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常发热5天，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。
3天前出现咳嗽。
反复发热1月，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。
3天前出现咳嗽咳嗽3天a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”③现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月前，5天前）1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。
临床技术操作规范儿科学分册吴希如主编；中华医学会编著人民军医出版社,2004年06月第1版.第l章临床儿科学特点概述儿科学的研究和服务对象是小儿，而小儿从生命开始直到长大成人，机体都处在不断生长发育的过程中，不论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等方面，以及在疾病发生、发展、症状表现、诊断、治疗、预后、预防等方面，均与成人有许多不同之处，而且不同年龄阶段的小儿之间也不尽相同。
因此临床儿科学有其本身的突出特点。
现将儿科学的特点概述如下。
一、临床医学方面1.疾病种类(disease spectrum)小儿的疾病种类与成人有很大不同，例如婴幼儿先天性遗传疾病和感染性疾病较成人为多；在心血管系统疾病中，小儿以先天性心脏病为主，成人则以动脉硬化性心脏病为主；小儿肿瘤多见急性白血病、神经母细胞瘤等，而成人则以癌症为多。
2.临床表现(clinical manifestation)年幼儿患急性传染病或感染性疾病，常起病急、来势凶，缺乏局限能力，故易发生败血症，并常伴发呼吸、循环衰竭，水电解质紊乱或中毒性脑病。
病情发展过程易反复、波动，变化多端，故应密切观察，并及时处理。
新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各系统反应低下，如拒食、神情呆滞、体温不升、外周血白细胞减少或不增，并常无定位性症状、体征。
3.诊断(diagnosis)儿科考虑临床诊断时应重视年龄因素：如小儿惊厥，发生于新生儿期应多考虑窒息、产伤、颅内出血或先天异常；6个月以内应考虑婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染；6个月至3岁小儿则要考虑高热惊厥、中枢神经系统感染；3岁以上年长儿如为无热惊厥以癫痫为多。
4.治疗(treatment)小儿缺乏免疫力，调节和适应能力也差，因此，患病过程中易发生并发症，有时几种疾病同时存在，因此，除针对主要疾病加以治疗外，尚应注意处理并发症和并存症。
此外，细致的护理和一般支持疗法也非常重要，对患儿常起到很大的作用。
5.预防(prevention)由于有计划地进行预防接种工作，并加强对传染病的管理，许多小儿传染病如麻疹、脊髓灰质炎、白喉、破伤风、伤寒、流行性乙型脑炎等的发病率和病死率已大大下降。
儿科病史询问及体格检查特点一、 病史特点（一） 一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话)、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。
关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成30153月，不能写成321月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用612 岁表示，更不能写成12岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1412 岁，不可写成113岁。
（二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。
尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。
如发热3天；咳嗽5天。
（三） 现病史 为病史的主要部分，包括5个方面的内容。
①主要症状及其发展经过；②次要症状及其发展经过；③有鉴别意义的阴性表现；④诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。
⑤一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。
注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。
这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。
（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar 评分结果。
2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。
年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。
如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。
学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。
4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。
（五）既往史包括以往疾病史和预防接种史。
一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。
1. 既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。
2. 预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。
何时接种何种疫苗，接种后有无反应。
对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。
（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。
（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。
注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。
二、体检特点（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。
无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。
（二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。
（三）皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑）、瘀点(斑)、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。
(四)表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结。
检查和记录均应按上述顺序。
注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等。
正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结。
（五）头部及其器官1. 头颅：观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
2. 面部：注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。
3. 眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿等）、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡，眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜（是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K-F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。
4. 耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近是否有瘘管）。
5. 鼻：观察鼻外形（颜色及形状），注意有无鼻翼扇动，鼻中隔是否有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物颜色、性状以及通气情况，鼻窦有无压痛等。
6. 口腔：口唇（色泽有无苍白、紫绀、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、口腔内颊粘膜、牙龈、上腭（有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物）、牙齿（数目，色泽，有无龋齿、义齿、残根、缺齿以及数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态，舌质、舌苔的颜色，是否有地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部及扁桃体（有无充血、出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、溃疡、滤泡增生、咽后壁脓肿及其分泌物等，扁桃体大小的分度）、口腔的气味。
注意牙齿的表示方法：乳牙用罗马数字，恒牙用阿拉伯数字。
V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 乳牙表示法恒牙表示法7. 腮腺：是否有肿大，是一侧肿大还是双侧肿大，如肿大应注意其大小、质地、表面、边缘、压痛等。
（六）颈部：外形是否对称，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，有无包块，活动是否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈及搏动情况。
(七)．胸部1.胸廓有无畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等）；两侧是否对称、心前区有无隆起；肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄；胸壁有无静脉曲张、皮下气肿、压痛等。
2.肺（1）望诊：观察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等。
（如吸气性呼吸困难表现为“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷，呼气性呼吸困难表现为呼气延长）。
（2）触诊：双侧语颤是否对称，有无增强、减弱的改变，年幼儿利用啼哭时检查，称哭颤。
有无胸膜摩擦感。
（3）叩诊：肺部叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音等）、双侧是否对称。
叩击小儿胸部手法要轻，也可以用食中两个手指并拢直接叩诊。
小儿可以不叩肺下界移动度。
（4）听诊：即正常呼吸音（包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音）；异常呼吸音（包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）；啰音（包括湿啰音、干啰音、）；语音共振和胸膜摩擦音的听诊。
正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。
听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。
3.心（1）望诊：观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围。
正常小儿搏动范围在2～3cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。
（2）触诊：检查心尖搏动的位置，心前区有无震颤，并应注意震颤出现的部位和时期(收缩期、舒张期或连续性)，有无心包摩擦感。
（3）叩诊：3岁以内婴幼儿无特殊情况时一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。
3岁以上小儿或有心脏病患儿，心脏叩诊方法同成人。
各年龄小儿正常心界见表。
表各年龄小儿正常心界年龄左界右界<1岁左乳线外1-2cm 沿右胸骨旁线2～5岁左乳线外1cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间5～12岁左乳线上或乳线内0.5-lcm 接近右胸骨线>12岁左乳线内0.5-lcm 右胸骨线（4）听诊：包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。
小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。
小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2>A2)。
有时可出现吸气性第二心音分裂。
学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐，属于生理现象。
血管：脉率、脉律、脉搏强弱、脉波（有无水冲脉、交替脉、奇脉等），有无血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）以及周围血管征（包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征）等。
（八）腹部1.望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运动（腹式呼吸运动是否存在、是否受限）、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹部搏动）等。
在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波。
2.触诊包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺）、腹部肿块、液波震颤、振水音检查等。
检查者的手应温暖、动作要轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。
检查腹部压痛时要观察小儿表情反应。
正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下扪及1—2cm，质软无压痛；6～7岁后右肋下不应触及。
小婴儿左肋下偶可触及脾脏边缘。
3.叩诊包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏（上、下界及叩击痛）及胆囊（叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩诊。
4.听诊包括肠鸣音（频率、音调）、血管杂音（部位、性质、强弱）、摩擦音、搔弹音。
（九）脊柱和四肢脊柱弯曲度（生理性弯曲、病理性变形）、脊柱活动度、脊柱压痛及叩痛；四肢比例、有无畸形（“O”型或“X”型腿、手镯、脚镯、杵状指、匙状指、多指(趾)畸形）、有无红肿压痛及活动受限等。
（十）肛门和外生殖器有无畸形(如先天性肛门闭锁、尿道下裂、两性畸形)、肛裂、肛漏；女孩有无阴道畸形、分泌物异常；男孩有无隐睾、包皮过长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝等。
（十一）神经系统1.生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。
2.病理反射 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。
3.脑膜刺激征颈强直、Kernig征、Brudzinski征。
