儿科病史采集和体格检查技巧

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。

这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。

本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。

一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。

医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。

同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。

2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。

同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。

3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。

这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。

4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。

同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。

二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。

以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。

通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。

2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。

听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。

例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。

3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。

医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。

例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。

4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。