儿科病史采集及体格检查 PPT

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儿科病史采集和体格检查(共23张)

他各项要求同上。
病程记录（一）
个体化: 应结合病人具体情况有分析、有判断、有总结地记录；不能成为“流水账”、“千篇一律”。危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记
录，以后根据病情2-3天记录1次）病情有变化时随时记录。阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经
系统检查。不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围腹围身长一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查； ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断； ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内）主要症状/体征 + 持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺
个人史

儿科病史采集和体格检查共154页文档

(Prof. James Spence, 1943)
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集（Detailed History–Taking）仔细的体格检查（Meticulous Physical Exam）相关的实验室检查（Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术

儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】

记录在病史中； ③病后小儿的一般情况； ④已经做过的检查和结果； ⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况。
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答。
㈠体格检查注意事项㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤消毒。

儿科病史和体格检查课件

体格检查实践操作
病例分析实践操作
病例分析实践操作
多学科协作、综合治疗
在病例分析过程中，医生需要注重多学科协作，综合治疗的原则。针对复杂病例或罕见病例，医生应积极寻求相关科室的协作和支持，共同制定最佳治疗方案。同时，医生还需要关注患儿的心理和社会因素对疾病的影响，提供全面的治疗和管理方案。
病史采集实践操作
关注细节、全面了解
在采集儿科病史时，医生需要关注细节，全面了解患儿的生长发育情况、家族史、既往病史、预防接种情况等信息。这些信息对于诊断和治疗疾病至关重要，有助于医生全面评估患儿的健康状况。
病史采集实践操作
体格检查实践操作
体格检查实践操作
全面系统、重点突
VS
在进行儿科体格检查时，医生需要全面系统地检查患儿的各个部位，同时重点突出地检查可能存在问题的部位。医生应遵循标准的体格检查流程，逐一检查患儿的头部、颈部、胸部、腹部等部位，以及心、肺、肝、脾等重要器官。
06
总结与展望
儿科病史和体格检查的重要性和挑战
重要性
挑战
由于儿童生长发育的特殊性，儿科病史和体格检查需要更加细致、耐心和专业的技巧，同时需要关注儿童心理和家庭环境等因素。
未来发展的方向和趋势
人工智能和数字化技术的应用
1
跨学科合作
2
家庭和社区参与
3
THANK YOU
正常腹部
平坦、柔软，无包块或压痛
总结词
观察皮肤、口腔、腹部和肠鸣音
正常口腔
黏膜无溃疡、出血或炎症
正常肠鸣音
每分钟4~5次，无过强或过弱
神经系统疾病体格检查
01
02
03
04

儿科病史和体格检查PPT课件

02
体格检查基础
体格检查的定义和目的
定义
体格检查是对患者进行全面的身体检查，包括观察患者的一般状态、生命体征、皮肤、淋巴结、头颈、胸腹部、四肢、神经系统等，以及进行必要的实验室检查和影像学检查。
目的
体格检查的目的是获取患者全面的生理和病理信息，为诊断和治疗提供依据，同时也可以发现潜在的健康问题，预防疾病的发生。
注意缺陷多动障碍
智力发育迟缓，伴有语言、运动、社交等方面的障碍。
注意力不集中，活动过度，冲动任性，情绪不稳定等。
感染性疾病
水痘
皮肤上出现水疱，伴发热和轻微不适。
传染性单核细胞增多症
发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大等。
手足口病
口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，手掌、足底出现斑丘疹和疱疹。
川崎病
持续发热，球结合膜充血、手足硬性水肿和掌跖红斑等。
04
病例分析与实践
病例选择与介绍
病例选择
选择具有代表性的儿科病例，如常见病、多发病、罕见病等，以便于学生了解不同疾病的特点和诊断方法。
病例介绍
详细介绍病例的基本情况，包括患儿年龄、性别、就诊原因、病程等，为学生提供全面的背景信息。
病史和体格检查的分析与解读
病史分析
引导学生根据患儿的病史，分析可能的病因、病理生理过程以及疾病的发展趋势，培养学生的逻辑推理能力。
腹痛等症状。
黄疸、食欲不振、体重不增等。
肠套叠
突然发作的剧烈腹痛、血便和腹部肿块。
先天性巨结肠
胎便排出延迟，顽固性便秘和腹胀。
神经系统疾病
癫痫
反复发作的抽搐，伴或不伴意识丧失。
脑性瘫痪
出生前至出生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。

病史采集与体格检查课件

医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目，以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。初步诊断为冠心病。后经心电图、心脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治疗，缓解症状。
手术治疗对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好，生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药情况等，有助于医生判断疾病的来源和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻状况、居住地等。

儿科病史采集和体格检查讲义

1. 出生史：胎产次（GP）、出生体重、难产史 2. 喂养史：母乳、混合、人工 3. 生长发育史：婴幼儿、学龄前、学龄期 4. 预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话

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新生儿病历
１．主诉２．现病史出生史生后一般情况此次发病情况３．预防接种史４．家族史：重点母孕期情况５．查体：加上特殊的神经反射
30—40
25—30 20—25 18—20
110—130
100—120 80—100 70—90
体格检查注意点及特点：
七、心肺查体特点 4．心界３岁以下只叩左右界MPG a.心左界于左侧第四肋间乳头线外（内）cm b.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线３岁以上按内科叩诊
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿心界
年龄〈1岁 2—5岁 5—12岁〉12岁
左界
右界
沿右胸骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线右胸骨线
左乳线外1~2cm 左乳线外1cm
左乳上或乳线内0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
体格检查注意点及特点：
七、心肺查体特点５．小儿心率快受干扰大心尖区第一音＝第二音Ｐ２>Ａ２杂音听诊部位（胸骨左缘）
4．诊疗经过
5．病后一般情况
儿科病史特点
五、个人史出生史
包括
喂养史
Hale Waihona Puke 发育史儿科病史特点六、既往史以往疾病包括预防接种史
七、家族史
体格检查注意点及特点：
一、争取小儿合作二、查体体位可随意三、注意保护性医疗
体格检查注意点及特点：
四、询问病史与治疗安排一般病人：先问后治疗重病人：重点问，重点查，先治疗，再补充
2．呼吸、心率：随年龄而变化MPG
3． BP公式：收缩压：年龄X2+80 舒张压：收缩压的2/3
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄新生儿呼吸 40—45 脉搏 120—140 呼吸：脉搏 1：3 1：3—4 1：3—4 1：4 1：4
《1岁
2-3岁 4—7岁 8—14岁
儿科病史采集及体格检查
儿科病史特点
一、小儿病史一般由家人代诉二、一般项目姓名年龄性别家长姓名
地址病史陈述者可靠程度入院日期
儿科病史特点
三、主诉 1．患儿就诊的最主要症状、原因及时间
2．数个主诉，按重点先后排列
3．不超过15个字 4．能反映出第一诊断
儿科病史特点
四、现病史 1．主要症状：先后描写 2．次要症状或伴随症状 3．与鉴别有关的阴性症状
体格检查注意点及特点：
九、神经系统３．某些生理反射引不出
腹壁反射（－）
新生儿
提睾反射（－）
书写病历顺序
１．一般项目２．主诉３．现病史４．个人史５．既往史（不写系统回顾）６．家族史
书写病历顺序
７．查体（与成人相同，按顺序写）８．辅查９．摘要 10．诊断 11．诊断依据 12．诊疗计划 13．签名
体格检查注意点及特点：
八、肝脾婴儿肝脏可在肋下１～２cm
６～７岁后不再触及
体格检查注意点及特点：
九、神经系统１．新生儿特殊神经反射：觅食反射握持反射拥抱反射
吸吮反射
体格检查注意点及特点：
九、神经系统２．阳性体征头几个月肌紧张：克氏征（＋）布氏征（＋）２岁内双侧巴氏征（＋）
危重病人：边问边查边抢救
体格检查注意点及特点：
五、一般测量
体重、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量
体格检查注意点及特点：
六、查体顺序
先查：心肺、R、P、BP、肝脾再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神经系统后查：口腔、咽喉
体格检查注意点及特点：
七、心肺查体特点
1．胸壁薄：轻叩、直接叩

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