急性缺血性卒中血管内治疗

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。

４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。

另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。

近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。

在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。

但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。

为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。

本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。

2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。

4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。

6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。

7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。

2023大梗死核心急性缺血性卒申血筐内治疗的申国万票（全文｝卒中是世界各国的主要致死相致残性疾病，我国的卒中防控形势尤为严峻，我国成人卒中终身患病风险高达39.3%，居世界首位。

约1/3的急性缺血性卒中是由于颅内大血管急性闭塞所致，这类卒中患者｜｜笛床症状重、预后差，是卒中临床救治的关键。

2015年，以荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床试验（MR CLEAN ）为代表的5项大型｜｜笛床试验证实，及时的血管内治疗后闭塞血管的再通率可高达70%，可以显著改善颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中的临床预后。

随后的DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就i含辛中患者使用Trevo装置行神经介入治疗(DAWN）试验和影像学评估指导下缺血性卒中血管内治疗试验( DEFUSE 3 ）将前循环颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗扩展至24h。

急诊血管内治疗作为大血管闭塞所致急性缺血性卒中最高效的治疗方法，写入各国指南。

但是，目前指南推荐血管内治疗仅适用于小梗死核心（ASPECTS三6分）的急性缺血性卒中患者。

约20%的患者到这医院后己存在较大的梗死核心，这部分患者死亡率高、预后极差，真临床治疗一直是一个世界难题。

2023年2月10日，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头，全国46家医院参与的大型、多中心、随机对照临床试验一一急性前循环大血管闭塞合并大梗死核心患者血管内治疗研究( ANGEL-ASPECT ）正式发表于New England Journal of Medici ne，为大模死核心急性缺血性卒中患者的治疗提供了中国方案。

ANGEL-ASPECT旨在探讨中国人群中前循环大血管急性闭塞且存在大檀死核心的患者，血管内治疗的临床预后是否优于单纯药物治疗。

该研究的主要纳入标准：年龄18～80岁，发病24h内的前循环大血管急性闭塞，NIH SS评分6～30分，既往mRS评分O～1分。

13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。

我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。

疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。

而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。

目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。

在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。

虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。

因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。

•综述•急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素李威黄凯滨吴永明潘速跃南方医科大学南方医院神经内科，广州通信作者：潘速跃，Email:pansuyue@【摘要】尽管血管内治疗提高了急性大血管闭塞性缺血性卒中的再通率，但仍有约半数患者90 d时功能转归不良，称为“无效再通”。

文章对急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素进行了回顾和总结，以期对今后的临床工作和科学研究提供帮助。

【关键词】缺血性卒中；血栓切除术;血管内手术；医疗无效;危险因素基金项目：南方医科大学南方医院“临床研究专项”基金(2018CR025)DOI ： 10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2021.03.008Predictive factors for futile recanalization of acute anterior circulation ischemic stroke afterendovascular treatmentLi Wei, Huang Kafoin, Wu Yongming, Pan SuyueDepartment o f Neurology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, ChinaCorresponding ctuthor: Pan Suyue, Email:****************.cn【Abstract】Although endovascular therapy improves the recanalization rate of acute large vesselocclusive ischemic stroke, about half of the patients still have poor functional outcome at 90 d, which iscalled "futile recanalization". This article reviews and summarizes the predictive factors of futile recanalizationafter endovascular therapy in acute anterior circulation ischemic stroke, in order to provide help for clinicalwork and scientific research in the future.【Key words】Ischemic stroke; Thrombectomy; Bidovascular procedures; Medical futility; Risk factorsFound program：Special Fund for Clinical Research of Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou, Qiina (2018CR025)DOI ： 103760/cma.j.issn.l673-41652021.03.008急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS)具 有高发病率、高致残率和高死亡率等特点，其治疗的 关键是早期实现血管再通[1]。

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。

急性缺血性卒中治疗的关键在千尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荼萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基千主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基千这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018〉〉的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023〉〉，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对千经筛选发病6h以内、ASPECT S评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。

尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。

2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。

目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。

但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。

一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。

二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。

（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。

术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。

（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。

（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。

（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。