中国急性缺血性卒中血管内治疗指南

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。

2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。

建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。

3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。

4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。

5.患者或法定代理人签署知情同意书。

禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。

2.活动性出血或已知有出血倾向者。

4.血小板计数低于100×XXX。

5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

6.近2周内进行过大型外科手术。

7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。

8.血糖22.2mmol/L。

9.药物无法控制的严重高血压。

10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评价可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的办法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓请求在有条件的医院举行(I级推荐，C级证据)。

机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入医治结合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失利的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包孕补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓忌讳证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的根蒂根基上，可零丁使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A 级证据)。

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

2023大梗死核心急性缺血性卒申血筐内治疗的申国万票（全文｝卒中是世界各国的主要致死相致残性疾病，我国的卒中防控形势尤为严峻，我国成人卒中终身患病风险高达39.3%，居世界首位。

约1/3的急性缺血性卒中是由于颅内大血管急性闭塞所致，这类卒中患者｜｜笛床症状重、预后差，是卒中临床救治的关键。

2015年，以荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床试验（MR CLEAN ）为代表的5项大型｜｜笛床试验证实，及时的血管内治疗后闭塞血管的再通率可高达70%，可以显著改善颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中的临床预后。

随后的DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就i含辛中患者使用Trevo装置行神经介入治疗(DAWN）试验和影像学评估指导下缺血性卒中血管内治疗试验( DEFUSE 3 ）将前循环颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗扩展至24h。

急诊血管内治疗作为大血管闭塞所致急性缺血性卒中最高效的治疗方法，写入各国指南。

但是，目前指南推荐血管内治疗仅适用于小梗死核心（ASPECTS三6分）的急性缺血性卒中患者。

约20%的患者到这医院后己存在较大的梗死核心，这部分患者死亡率高、预后极差，真临床治疗一直是一个世界难题。

2023年2月10日，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头，全国46家医院参与的大型、多中心、随机对照临床试验一一急性前循环大血管闭塞合并大梗死核心患者血管内治疗研究( ANGEL-ASPECT ）正式发表于New England Journal of Medici ne，为大模死核心急性缺血性卒中患者的治疗提供了中国方案。

ANGEL-ASPECT旨在探讨中国人群中前循环大血管急性闭塞且存在大檀死核心的患者，血管内治疗的临床预后是否优于单纯药物治疗。

该研究的主要纳入标准：年龄18～80岁，发病24h内的前循环大血管急性闭塞，NIH SS评分6～30分，既往mRS评分O～1分。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估本部分内容主要从影像学角度对大血管闭塞评估、梗死核心区域和缺血半暗带判定，以及侧支循环评价方面提出相应的5条推荐建议，以指导病例筛选。

针对不同时间窗患者筛选的影像方案参考表1β详细推荐意见如下：表1不同时间窗患者筛选的影像方案推荐0-6h CT z ASPECTSCTA/N«A/DSA:璃定大血管闭塞情况,评价侧支循环CTP/DWI：评估梗死核心.半喑带（可选）静脉溶栓窗内,符合6h内血管内治疗标准.启动溶栓后同步晞查大血管闭塞情况6-16h CT：排除出血、计算ASpECTS评分CTA/f闲A：确定大血管闭塞情况CTP/PW1/DW1评估梗死核心.半暗带符合DEFUSE3研究标准或符合DAWN研究标准16-24h CT/MR1排除出血.计算ASpECTS评分CTA/MRA：确定大血管闭塞情况CTP/DWI：评估梗死核心符合DAwN研究标准O-24h CT/MR1排除出血,计算ASPECTS评分CTA/N而A：确定大血管闭塞情况CTP/DWI：评估粳死核心大梗死核心血管内治疗符合：ANGE1-ASPECT.RESCUE-Japan1JMTI或SE1EeT2研究标准注：DEFUSE3一爵倬评估跖连块卒中患奇■血管内治疗研究；DAWN—DW1或CTP联合性床不匹配对延后卒中和晚就常卒中患者使用TreVO装置行■神经介入治疗研究；ANGE1-ASPECT一大梗死核心急性前K环大Jt管用塞患者的血管内治疗研究;RESCUE-JapanUMU日本旌急性大梗死核心脑梗死血■管内治疗试验;S E1E C T-优化急性块向隹卒申■血管内治疗患者选择研究。

在患者选择方面，新指南围绕：血管内治疗的目标、麻醉方案、桥接治疗、时间窗、中等血管闭塞、基底动脉闭塞、颅内动脉闭塞合并原位狭窄以及前循环大梗死核心患者的血管内治疗方面，汇聚了14条的推荐意见。

应特别强调的是机械取栓的目的是获得血流再灌注而不是仅实现血管再通，实现再灌注是改善预后的关键。

2024中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2024年，中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南发布，为广大医生提供了标准的指导。

以下是该指南的主要内容：一、简介该指南是中国心血管病学会脑动脉病专业委员会制定，旨在提供缺血性脑血管病患者的血管内介入治疗的相关指导。

二、概述缺血性脑血管病是指脑动脉病变导致大脑缺血的一类疾病，包括脑梗塞和缺血性脑卒中。

血管内介入是一种经导管技术将导管引入颈动脉、椎动脉或头皮直至脑动脉的方法，可以通过机械切割、碎石、吸引以及血栓溶解等技术来恢复脑供血。

三、适应症在指南中明确了血管内介入的适应症，主要包括急性脑梗死、高危动脉壁病变和动脉瘤的治疗等。

其中，急性脑梗死的选治时间窗口是6小时以内，必须经过影像学评估确定梗死范围和肉眼有转运可能，同时患者基本功能状态良好。

高危动脉壁病变主要是指对脑梗塞易形成、易复发的动脉壁病变，如颈内动脉致命性狭窄、斑块溃疡等。

动脉瘤指的是脑动脉瘤或颈内动脉壁纤维肌肉发育不良。

四、操作技术五、并发症与处理六、术后及追踪管理术后患者需要密切观察，及时发现并处理相关并发症。

指南中还介绍了术后神经影像学评价和药物治疗等管理措施。

七、结论该指南对于缺血性脑血管病的血管内介入治疗提供了具体的指导，可以帮助医生提高治疗效果，同时也提醒医生要注意操作中的风险和并发症。

在实际操作中，医生应根据患者的具体情况，合理选择适应症，并严格按照指南的操作要求进行处理，以提高治疗的成功率。

总之，2024年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南的发布标志着该领域的规范化和标准化进程，在提供患者最佳治疗效果的同时，也为医生提供了准确的操作指导。

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。