抗生素使用审批表

1、用药目的：预防性□治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
2、用药规格每日剂量用药时间（天）
3、感染诊断或可能感染诊断：
4、是否已送病原学检查：是□否□
5、是否已有细菌培养及药敏结果：否□是□请填写病原菌
6、如果有药敏结果，结果是否对一、二线药物耐药：是□否□
6、所申请的三线药物是否对该病原菌敏感：是□否□
7、住院期间已使用Байду номын сангаас菌药物（附用药方案及疗程）①②③
8、目前使用抗菌药物（附用药方案及疗程）
申
请
原
因
申请医师：
申请时间：年月日
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
同意使用□
不同意使用□理由：
签名：时间：年月日
注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。
特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表
申请药品
□头孢吡肟□头孢噻利□头孢孟多酯□美罗培南□亚胺培南/西司他丁□□甲砜霉素甘氨酸酯□吉米沙星□万古霉素□替考拉宁□利奈唑胺
□伊曲康唑（注射液）□卡泊芬净□米卡芬净
请在药品名称前打“√”
科室：患者姓名：性别：年龄：
床号：住院号：入院时间：年月日
入院主要诊断：

内儿科 外妇科 中医科
2013年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 2 8 6 一 联 40 60 15 二 联 5 5 5 三 联 月 份 9 9 9 病历份数 使用比例 47 87.2﹪ 73 89﹪ 26 77﹪
外妇科 内儿科 中医科
2013年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 6 5 5 一 联 50 40 40 二 联 5 5 8 三 联 月 份 10 10 10 病历份数 使用比例 61 90﹪ 50 90﹪ 53 95﹪
内儿科 中医科 外妇科
2013年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 16 4 6 一 联 66 60 50 二 联 10 13 10 三 联 月 份 7 7 7 病历份数 使用比例 92 82.5﹪ 77 94﹪ 66 91﹪
内儿科 外妇科 中医科
2013年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 8 4 8 一 联 72 50 22 二 联 8 10 11 三 联 月 份 8 8 8 病历份数 使用比例 88 90﹪ 64 93﹪ 41 80﹪
内儿科 外妇科 中医科
2014年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 24 5 34 一 联 74 70 27 二 联 3 2 三 联 月 份 5 5 5 病历份数 使用比例 101 76 61 76% 94% 44%
内儿科 外妇科 中医科
2014年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 39 6 30 一 联 108 90 50 二 联 三 联 月 份 6 6 6 病历份数 使用比例 147 96 80 73% 93﹪ 62%
2014年抗生素使用情况登记表 科 室 未 用 13 2 5 一 联 54 39 25 二 联 2 4 5 三 联 月 份 1 1 1 病历份数 使用比例 69 81% 45 91﹪ 35 85%

具有高级职称的医师方可开具特殊级抗菌药物医嘱
特殊级抗菌药物会诊使用申请单
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
诊断：
拟用抗菌药物名称（通用名）：
使用理由（临床指征、实验室依据、其他）
1）体温：℃，寒战（有/无）
2）白细胞计数（WBC）：×109/L，中性粒细胞（NEUT%）：%
3）病原学检测：1.未做2.做：标本(未检出/检出菌)师签名：
年月日
专家组会诊意见
签名：
年月日
注：1.请在病程中记录使用特殊级抗菌药物的原因；
2.具有高级职称的医师方可开具特殊级抗菌药物医嘱；
3.紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

病区： 床位： 住院号： 疾病名称： 适应症： 使用抗菌药物理由： 青霉素类：阿莫西林/克拉维酸□ 哌拉西林/他唑巴坦□ 哌拉西林/舒巴坦□ 氨苄西林/舒巴坦□ 美洛西林□ 阿洛西林□ 替卡西林□ 二 头孢菌素类：（第一代）头孢硫脒□ （第二代）头孢替安□ 级 （第三代）头孢他啶□ 头孢克肟□ 头孢哌酮□ 头孢匹胺□ 抗 头孢布烯□ 头孢甲肟□ 头孢布烯□ 头孢地嗪□ 菌 头孢噻肟□ 头孢唑肟□ 头孢泊肟□ 药 头孢菌素复合制剂: 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/他唑巴坦 其他β -内酰胺类： 头孢西丁□ 头孢美唑□ 拉氧头孢□ ︵ 氨基糖苷类：妥布霉素□ 依替米星□ 大观霉素□ 新霉素□ 限 大环内酯类：克拉霉素□ 阿奇霉素注射剂□ 地红霉素□ 制 喹诺酮类: 左氧氟沙星注射剂□ 莫西沙星□ 安妥沙星□ 加替沙星□ 使 四环素类： 米诺环素□ 用 酰胺醇类： 氯霉素□ 抗 多粘菌素类: 粘菌素口服剂型□ 菌 其他抗菌药物: 利福平□ 利福霉素□ 利福昔明□ 药 抗真菌药: 氟康唑注射剂□ 伊曲康唑口服剂型□ 物 酮康唑□ 伏立康唑口服剂型□ ︶ 青霉素类： 美洛西林/他唑巴坦□ 替卡西林/他唑巴坦□ 双氯西林舒他西林□ 头孢菌素类：（第一代） 头孢噻吩□ 头孢匹林□ 三 （第二代） 头孢尼西□ 头孢孟多□ 氯碳头孢□ 级 （第三代） 头孢他美酯□ 头孢特仑酯□ 抗 （第四代) 头孢吡肟□ 头孢匹罗□ 头孢噻利□ 菌 头孢菌素复合制剂:头孢曲松/舒巴坦□ 头孢曲松/他唑巴坦□ 头孢噻肟/舒巴坦□ 药 头孢呋辛/舒巴坦□ 头孢噻肟/他唑巴坦□ 头孢噻肟/他唑巴坦□ 其他β -内酰胺类: 头孢米诺□ 头孢替坦□ 氨曲南□ ︵ β -内酰胺酶抑制剂: 舒巴坦□ 特 碳青霉烯类: 亚胺培南/西司他丁□ 美罗培南□ 殊 氨基糖苷类: 奈替米星□ 核糖霉素□ 使 大环内酯类: 泰利霉素□ 用 喹诺酮类: 洛美沙星□ 依诺沙星□ 培氟沙星□ 抗 糖肽类: 万古霉素□ 去甲万古霉素□ 替考拉宁□ 菌 四环素类: 替加环素□ 药 酰胺醇类: 甲砜霉素□ 物 多粘菌素类: 粘菌素注射剂□ 多粘菌素B□ ︶ 抗真菌药: 两性霉素B□ 伊曲康唑注射剂□ 伏立康唑注射型□ 高级职称医师签名： 二线药物使用审批 或科室主任签名： 审 或有感染专科医生会诊记录： 批 科主任签名： 栏 三线药物使用审批 或有感染专科医生会诊记录： 或有全院疑难病例讨论意见： 申请日期： 申请医生（签名）：