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抗生素使用情况记录体检表格日期：__________姓名：__________性别：__________年龄：__________抗生素使用记录：抗生素名称：__________________________用途：_______________________________剂量：_______________________________使用方式：____________________________使用周期：____________________________用药原因：___________________________注意事项：___________________________抗生素效果评估：症状改善情况：______________________副作用：_____________________________是否需要调整用药方案：________________拟定调整方案：________________________医生的建议和检查结果：医生的建议：__________________________进一步检查：__________________________备注：_______________________________请务必填写以上表格，并在每次抗生素使用后咨询医生，以确保抗生素合理使用和获得最佳疗效。
不要自行更改使用剂量或停药，应遵循医生的指导。
*温馨提示：抗生素是一种有副作用和滥用风险的药物，请严格按照医生的开具和指导使用，不要滥用和自行停药。
及时告知医生过敏史和其他用药情况，以便医生能够更准确地评估抗生素使用的风险和疗效。
达拉特旗中医医院
抗生素应用及医院内感染调查表
科室：病历号：
姓名性别：1、男2、女年龄职业
入院日期年月日入院时情况1、危2、急3、一般
入院诊断
出院日期年月日出院情况1、治愈2、好转3、未愈4、死亡
出院诊断住院天数日
抗生素应用：1、是2、否联合用药：1、是2、否三种以上：1、是2、否
应用目的使用种类：1 2 3
医院内感染1、有2、无感染日期年月日
感染部位1、下呼吸道2、手术切口（A表浅切口B深层切口C器官或腔隙）
3、泌尿道
4、消化道
5、血液
6、皮肤与软组织
7、上呼吸道
8、其他（注明部位）
感染诊断爆发流行
感染后果1、加重病情2、直接死亡3、间接死亡
感染有关因素调查：
ICU：1、是2、否ICU科别：内科外科妇产科
手术：1、是2、否儿科混合型
手术时间：小时分手术日期：月日
伤口类型：1、清洁2、清洁污染3、污染手术医生：
气管内全麻：1、是2、否急诊手术：1、是2、否
泌尿道插管：1、是2、否使用呼吸机：1、是2、否
静动脉插管：1、是2、否
病原学检查方法：1、直接检查2、培养3、血清学检查标本名称：
送检日期：年月日病原体种类：1 细菌 2 病毒 3 真菌 4 其他
主管医师（签字）。
