抗菌药物使用情况调查登记表

抗菌药物使用情况登记本
口腔一科
2016年度科室抗菌药物使用情况
注意：每季度平均使用率为当月完成指标，不得超额使用。

抗菌药物使用登记月份
抗菌药物使用登记月份
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抗菌药物使用登记月份
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抗菌药物使用登记月份。

抗菌药物登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）抗菌药物管理应用记录本科室：抗菌药物登记表科室：_____________ 日期：____________备注：使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。

抗菌药物登记表（月）科室：病案号：医师：是否合理（是□∕□否）备注：体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：□1、男□2、女出生日期：年月日联系：职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：一、个人史1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：□1、是□2、否。

口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、无□2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。

TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。

受检者签名：TMT评估记录表评估医师：评估日期：新讯网人员登记表部门：职务：部门负责人签字：填表日期：年月日。

抗菌药物临床应用检查表
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精选文档
附件 3：
抗菌药物临床应用检查表
住院用抗菌药 洁净手 洁净手术 洁净手术 洁净手术 住院患 静脉输液使用率
住院患者静脉输 抗菌药物使用率 全院抗菌药
术预防 预防用抗 预防用药 预防使用 者抗菌 物患者病原学
（全部药品）
液均匀每床日使
物 用抗菌 菌药物人 时间合理 抗菌药物 药物静
检查的百分率
用袋（瓶）数 门诊
急诊 住院 使用强度
特别 药物 均用药
百分率
品种选择 脉输液 门诊 急诊 住院 限制
（全部药品）
患者 患者
患者
（ DDD ）
级
百分率
天数
合理率
占比
患者
患者
患者
级
.。

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

赵县中医院
Ⅰ类手术切口抗菌药物使用及感染监测登记表
一、一般情况
住院号：科室：床号：
姓名：性别：年龄：
入院日期：年月日手术日期：年月日
回访日期：年月日
二、手术情况
术前诊断：手术名称：
植入物：有无内镜：是否
手术类型：急诊择期麻醉类型：全麻非全麻
手术医生：手术持续时间：（分钟）
ASA评分：I II III IV V 切口等级：ⅠⅡⅢ
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以内用药：是否
联合用药：是否一联二联三联及以上
抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：术中用药：是否
抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：术后用药：是否
联合用药：是否一联二联三联及以上
抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：抗菌药物名称：剂量：途径：日用药次数：用药天数：四、特殊危险因素
人员流动频繁：是否不必要的交谈：是否
有无术前感染：有无是否完全控制：是否
备皮时间：术前即刻术前24小时内
备皮方式：抗菌皂液和水清洗一次性刮毛刀刮毛脱毛剂脱毛剪毛五：医院感染情况
医院感染：有无感染日期：年月日
感染部位：浅表切口深部切口器官腔隙
送检日期：年月日
标本名称：送检方式：涂片培养
病原体：药敏结果：
填表人：年月日。

季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第一季度收治患者人天数：该季度出院人数 7918 人X同期平均住院天数 6.9 天=季度住院病人收治疗患者 54634.2 人累计ddd：28303.37 强度：51.81类别药品通用名剂型规格单位数量总费用青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支6457 78965 三代头孢菌素头孢噻肟钠注射剂注射剂 2.0g 支2058 30230.4 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支357 159.53 青霉素类抗生素氨苄西林注射剂注射剂 1.0g 支1826 720.8 青霉素类抗生素氯唑西林注射剂注射剂0.5g 支62 354 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支147 264.6大环内酯类抗生素阿奇霉素注射剂注射剂0.25g 支317 283.32 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支11 284.9 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支339 470.1喹诺酮类抗感染药氟罗沙星注射剂注射剂0.4g 支21 529.2 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支503 876.7 磷霉素类磷霉素注射剂注射剂 4.0g 支47 977.6 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂 2.4g 支1637 982.24 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 克340 1054 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1856 1113.6喹诺酮类抗感染药洛美沙星注射剂注射剂0.4g 支87 1713.9 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支2034 3457.8头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 支1554 4487青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.5g 支274 5425.2 三代头孢菌素头孢匹胺注射剂注射剂 2.0g 支96 5520 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.75g 支268 6619.6青霉素类＋酶抑制剂氨苄西林舒巴坦注射剂注射剂 3.0g 支414 7576.2 四代头孢菌素头孢吡肟注射剂注射剂 1.0g 支272 8948.8 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支1076 15279.2 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支1225 16905三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支922 22042喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.3g 支888 30103.2 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支1121 36208.3 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶2071 44733 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 2.0g 支1049 62940 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支3250 64233.3 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支2267 73751.9 三代头孢菌素头孢他啶注射剂注射剂 1.0g 支2091 87100 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支5970季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第二季度收治患者人天数：该季度出院人数 6847 人X同期平均住院天数 6.9 天=季度住院病人收治疗患者 47244.3 人累计ddd：23219.67 强度：49.15类别药品通用名剂型规格单位数量总费用青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒2140 2140 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶1245 23904氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.1g 支234 1825 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支1311 1311氨基糖苷类抗生素庆大霉素注射剂注射剂0.04g 支1028 411.2 磷霉素类磷霉素注射剂注射剂 4.0g 支221 3204.5 三代头孢菌素头孢匹胺注射剂注射剂 2.0g 支521 11253.6 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支3142 39589.2 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支1301 19775.2 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支2514三代头孢菌素头孢克肟干糖浆颗粒剂0.05g 包900 3225硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片516 780 三代头孢菌素头孢克肟胶囊胶囊0.1g 粒390 1248 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片4104 4104 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支173 3633 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支173 3633 二代头孢菌素头孢呋辛钠注射剂注射剂 1.5g 支211 379.8 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支486 7192.8 喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.2g 支655 1310 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支540 4860 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支1147 2294 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支1034 1551 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂0.6g 支1042 11480 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支1130 2260 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支1420 852 头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 支2520 5292 大环内酯类抗生素阿奇霉素注射剂注射剂0.25g 支3186 6372 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支4705 87042.5 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支4713 98973 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支5834 47838 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支6996 6996 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支7917 87087 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1864 3682季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第三季度收治患者人天数：该季度出院人数 7265 人X同期平均住院天数 6.6 天=季度住院病人收治疗患者 47949 人累计ddd：24480.33 强度：51.05类别药品通用名剂型规格单位数量总费用喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.1g 支1066 2451.8大环内酯类抗生素罗红霉素片片剂0.05g 片480 960 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支1982 25369.6 氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.05g 支32 806.4 三代头孢菌素头孢他啶注射剂注射剂 1.0g 支128 448 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支576 10886.4 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支715 357.5青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.5g 支1147 11240.6 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支826 1239 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支836 9058.47 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支950 310大环内酯类抗生素克拉霉素注射剂注射剂0.3g 支942 1762.8 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.75g 支990 10248 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支586 4569头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 克1440 2880 硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片6336 4182氨基糖苷类抗生素庆大霉素注射剂注射剂0.08g 支2929 185.8 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支4164 84529.2 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支4629 86099.4 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支4480 34944 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶6409 77548.9 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支5925三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支5911 12413.1 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1285 580 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片9024 10245 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支9700青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒12330 1233季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第四季度收治患者人天数：该季度出院人数 7783 人X同期平均住院天数 7 天=季度住院病人收治疗患者 54481 人累计ddd：27893.67 强度：51.20类别药品通用名剂型规格单位数量总费用二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支738 11365.2 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支1069 2672.5 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支1112 667.2 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支1152 3456 喹诺酮类抗感染药诺氟沙星（氟哌酸）胶囊胶囊0.1g 粒1200 300 氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.05g 支625 13125 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支1592 18456.8 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支1948 27546 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支1373 3825 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支3547 53205 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1600 4800 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支11349一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支11926 82463 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶12097硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片12312 8649 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片15744 14862 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支12877青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒21353 2135.3 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支22454。

住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日总调查人数：______________说明1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。

4、科别：指该患者所属科室。

5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。

包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。

即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。

6、围手术期用药手术名称：本次住院所做手术名称切口类别：Ⅰ指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。

Ⅱ指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。

Ⅲ指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。

术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。

术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。

手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。

7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。