医疗机构特殊使用级抗菌药物临床应用情况统计表

附件3
医疗机构抗菌药物评价指标汇总表（20年第季度）
填表人：日期：
医院药剂科，其他二级及以上医疗机构报送至各县（市、区）卫计局，各县（市、区）卫计局汇总辖区内医疗机构监测数据后报市第一医院药剂科。

上报材料应同时提交纸质版和电子版。

2.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中断尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

3.表格中的“静脉输液使用率”、“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

4.本年度累计数据是指从调查年度的一月份起到当前调查的月份止。

5.指标公式附表：（1）门诊（急诊）患者静脉输液使用率=门诊（急诊）患者静脉输液使用人次/同期门诊（急诊）患者总人次×100%
（2）住院患者静脉输液使用率=住院患者静脉输液使用例数/同期住院患者总例数×100%
（4）住院患者抗菌药物静脉输液占比=住院患者抗菌药物静脉输液例数/同期住院患者静脉输液总例数×100%
（5）住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数=住院患者静脉输液总袋（瓶）数/同期住院患者实际开放总床日数
（6）特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分率=特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）/同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100%
（7）每月接受处方点评的医师比例=每月接受处方点评的医师人次/具有抗菌药物处方权的医师人次×100%。

附件1抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）生产企业购入理由联系人：联系电话：医院抗菌药物使用月调查表医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）出院患者使用抗菌药物总例数（A)同期I 类切口手术总例数（F)住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%)抗菌药物临时一次性购入统计表接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K*100%)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h例数（I)同期使用抗菌药物总例数（K)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h的比例（I/F *100%)I 类切口手术预防用抗菌药物例数（E)I类切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2h内给药例数（G)同期出院总人数（B)门诊患者抗菌药物处方比例（C/D*100%)抗菌药物使用强度（L*100/M）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F *100%）就诊使用抗菌药物人次（C )同期就诊总人数（D )出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（J）同期收治患者人天数（M)抗菌药物消耗量（累计D DD 数）（L）住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%）抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）例：头孢地尼分散片希福尼分散片50mg×12/盒50mg 200179.49联系人：联系电话：医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表生产企业天津市中央药业有限公司注：二级医院抗菌药物不超过35种。

医院抗菌药物使用种类统计表(一级医院、社区卫生服务中心)医疗机构名称：联系人：联系电话：。

附件一药物临床应用相关指标计算公式一、处方指标（ Prescription indicators ）。

1.每次就诊人均用药品种数 表达方式：同期就诊人次就诊用药总品种数均用药品种数每次就诊人=2.每次就诊人均药费 表达方式：同期就诊人次就诊药物总费用人均药费每次就诊=3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：%100⨯=同期就诊总人次就诊使用抗菌药物人次药物的百分率就诊使用抗菌4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：%100⨯=同期就诊总人次就诊使用注射药物人次药物的百分率就诊使用注射5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式：%100⨯=同期就诊用药总品种数就诊用基本药物品种数用药的百分率基本药物占处方二、抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use ）。

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式：院总人数同期使用抗菌药物的出总品种数出院患者使用抗菌药物抗菌药物品种数住院患者人均使用=2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式：总人数同期使用抗菌药物出院总费用出院患者使用抗菌药物抗菌药物费用住院患者人均使用=3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式：%100⨯=同期总出院人数总例数出院患者使用抗菌药物菌药物百分率住院患者使用抗 4．DDDs （用药频度） 表达方式：值该药（某药某一时期销售总量一定时期某药DDD g DDDs )=某药一定时期销售总量：是指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计算同期其销售总量（g)，最后求和得到该品种消耗的总量（g ）DDD(defined daily dose)：成人限定日剂量。

5.抗菌药物使用强度表达方式：同期收治患者人天数数）抗菌药物消耗量（累计使用强度抗菌药物100DDD ⨯=如计算某医院抗菌药物使用强度，它的抗菌药物消耗量（累计DDD 数）即为该医院住院患者消耗的所有抗菌药物DDDs 相加；计算某科室抗菌药物使用强度，它的抗菌药物消耗量（累计DDD 数）为该科室消耗的所有抗菌药物DDDs 相加。

2011年8月份医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表村卫生室（盖章）：填表时间：
表1：抗菌药物应用基本信息
抗菌药物品种
数
抗菌药物门诊患者
销售金额
占药品销售
金额比例
抗菌药物
处方比例
静脉输注
抗菌药物
使用比例
注：1、此调查表包括表1、2、3，须同时上报镇卫生院。

表2：抗菌药物目录及使用情况
抗菌药物
剂型规格单价销售量销售金额分类名称
青霉素类
头孢菌素类
其它β-内酰
胺类
四环素类
大环内酯类
林可胺类
喹诺酮类
硝基呋喃类
硝基咪唑类磺胺类其他类抗真菌药
表3：销售金额排名前10名的抗菌药物
序号抗菌药物名称剂型规格生产厂家单价销售量销售金额使用强度1
2
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抗菌药物临床应用检查表
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精选文档
附件 3：
抗菌药物临床应用检查表
住院用抗菌药 洁净手 洁净手术 洁净手术 洁净手术 住院患 静脉输液使用率
住院患者静脉输 抗菌药物使用率 全院抗菌药
术预防 预防用抗 预防用药 预防使用 者抗菌 物患者病原学
（全部药品）
液均匀每床日使
物 用抗菌 菌药物人 时间合理 抗菌药物 药物静
检查的百分率
用袋（瓶）数 门诊
急诊 住院 使用强度
特别 药物 均用药
百分率
品种选择 脉输液 门诊 急诊 住院 限制
（全部药品）
患者 患者
患者
（ DDD ）
级
百分率
天数
合理率
占比
患者
患者
患者
级
.。

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第一季度收治患者人天数：该季度出院人数 7918 人X同期平均住院天数 6.9 天=季度住院病人收治疗患者 54634.2 人累计ddd：28303.37 强度：51.81类别药品通用名剂型规格单位数量总费用青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支6457 78965 三代头孢菌素头孢噻肟钠注射剂注射剂 2.0g 支2058 30230.4 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支357 159.53 青霉素类抗生素氨苄西林注射剂注射剂 1.0g 支1826 720.8 青霉素类抗生素氯唑西林注射剂注射剂0.5g 支62 354 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支147 264.6大环内酯类抗生素阿奇霉素注射剂注射剂0.25g 支317 283.32 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支11 284.9 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支339 470.1喹诺酮类抗感染药氟罗沙星注射剂注射剂0.4g 支21 529.2 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支503 876.7 磷霉素类磷霉素注射剂注射剂 4.0g 支47 977.6 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂 2.4g 支1637 982.24 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 克340 1054 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1856 1113.6喹诺酮类抗感染药洛美沙星注射剂注射剂0.4g 支87 1713.9 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支2034 3457.8头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 支1554 4487青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.5g 支274 5425.2 三代头孢菌素头孢匹胺注射剂注射剂 2.0g 支96 5520 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.75g 支268 6619.6青霉素类＋酶抑制剂氨苄西林舒巴坦注射剂注射剂 3.0g 支414 7576.2 四代头孢菌素头孢吡肟注射剂注射剂 1.0g 支272 8948.8 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支1076 15279.2 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支1225 16905三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支922 22042喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.3g 支888 30103.2 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支1121 36208.3 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶2071 44733 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 2.0g 支1049 62940 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支3250 64233.3 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支2267 73751.9 三代头孢菌素头孢他啶注射剂注射剂 1.0g 支2091 87100 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支5970季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第二季度收治患者人天数：该季度出院人数 6847 人X同期平均住院天数 6.9 天=季度住院病人收治疗患者 47244.3 人累计ddd：23219.67 强度：49.15类别药品通用名剂型规格单位数量总费用青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒2140 2140 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶1245 23904氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.1g 支234 1825 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支1311 1311氨基糖苷类抗生素庆大霉素注射剂注射剂0.04g 支1028 411.2 磷霉素类磷霉素注射剂注射剂 4.0g 支221 3204.5 三代头孢菌素头孢匹胺注射剂注射剂 2.0g 支521 11253.6 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支3142 39589.2 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支1301 19775.2 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支2514三代头孢菌素头孢克肟干糖浆颗粒剂0.05g 包900 3225硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片516 780 三代头孢菌素头孢克肟胶囊胶囊0.1g 粒390 1248 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片4104 4104 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支173 3633 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂 1.2g 支173 3633 二代头孢菌素头孢呋辛钠注射剂注射剂 1.5g 支211 379.8 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支486 7192.8 喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.2g 支655 1310 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支540 4860 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支1147 2294 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支1034 1551 青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂注射剂0.6g 支1042 11480 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支1130 2260 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支1420 852 头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 支2520 5292 大环内酯类抗生素阿奇霉素注射剂注射剂0.25g 支3186 6372 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支4705 87042.5 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支4713 98973 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支5834 47838 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支6996 6996 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支7917 87087 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1864 3682季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第三季度收治患者人天数：该季度出院人数 7265 人X同期平均住院天数 6.6 天=季度住院病人收治疗患者 47949 人累计ddd：24480.33 强度：51.05类别药品通用名剂型规格单位数量总费用喹诺酮类抗感染药左氧氟沙星注射剂注射剂0.1g 支1066 2451.8大环内酯类抗生素罗红霉素片片剂0.05g 片480 960 青霉素类抗生素阿莫西林注射剂注射剂 2.0g 支1982 25369.6 氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.05g 支32 806.4 三代头孢菌素头孢他啶注射剂注射剂 1.0g 支128 448 二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支576 10886.4 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支715 357.5青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.5g 支1147 11240.6 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支826 1239 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支836 9058.47 林可胺类抗生素林可霉素注射剂注射剂0.6g 支950 310大环内酯类抗生素克拉霉素注射剂注射剂0.3g 支942 1762.8 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.75g 支990 10248 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支586 4569头孢菌素类＋酶抑制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂注射剂 1.0g 克1440 2880 硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片6336 4182氨基糖苷类抗生素庆大霉素注射剂注射剂0.08g 支2929 185.8 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支4164 84529.2 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支4629 86099.4 一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支4480 34944 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶6409 77548.9 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支5925三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支5911 12413.1 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1285 580 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片9024 10245 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支9700青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒12330 1233季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）医院：临洮县人民医院季度：第四季度收治患者人天数：该季度出院人数 7783 人X同期平均住院天数 7 天=季度住院病人收治疗患者 54481 人累计ddd：27893.67 强度：51.20类别药品通用名剂型规格单位数量总费用二代头孢菌素头孢尼西注射剂注射剂 1.0g 支738 11365.2 林可胺类抗生素克林霉素注射剂注射剂0.3g 支1069 2672.5 三代头孢菌素头孢哌酮注射剂注射剂 1.0g 支1112 667.2 硝咪唑类甲硝唑注射剂注射剂0.5g 支1152 3456 喹诺酮类抗感染药诺氟沙星（氟哌酸）胶囊胶囊0.1g 粒1200 300 氨基糖苷类抗生素依替米星注射剂注射剂0.05g 支625 13125 三代头孢菌素头孢米诺钠注射剂注射剂0.5g 支1592 18456.8 三代头孢菌素头孢唑肟钠注射剂注射剂0.5g 支1948 27546 三代头孢菌素头孢曲松钠注射剂注射剂 1.0g 支1373 3825 青霉素类抗生素美洛西林钠注射剂注射剂 2.0g 支3547 53205 青霉素类抗生素青霉素钠注射剂注射剂0.96g 支1600 4800 三代头孢菌素头孢西丁钠注射剂注射剂 1.0g 支11349一代头孢菌素头孢替唑钠注射剂注射剂0.5g 支11926 82463 硝咪唑类奥硝唑注射剂注射剂0.25g 瓶12097硝咪唑类奥硝唑片片剂0.25g 片12312 8649 青霉素类抗生素青霉素Ⅴ片片剂0.25g 片15744 14862 一代头孢菌素头孢唑林钠注射剂注射剂 1.0g 支12877青霉素类抗生素阿莫西林胶囊胶囊0.25g 粒21353 2135.3 一代头孢菌素头孢硫脒注射剂注射剂0.5g 支22454。

人民医院特殊使用级抗菌药物使用情况调查表病人所属科室：病历号：序号：1 基本情况性别男/女年龄1体重 Kg 入院时间年月日出院时间年月日2 诊断1、2、3、4、 5、 6、3 过敏史无有（抗菌药品通用名：）4 实验室检查用药前体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）: （MM/DD）用药后体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）: （MM/DD）临床微生物检查病原学检测：1.未做 2.做标本： (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符)5 影像学诊断2 1.X线 CT 磁共振 2.部位： 3.结论：6 用药目的预防（△）治疗（ ）非手术临床症状与感染有关的主要症状：手术情况手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术时间：术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8. 眼科滴眼＞24hr；术中给药情况：1.已追加；2.未追加7 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划预防在△上划 ）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日时分） △溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂8 治疗结果治愈好转无效有/ 无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药49 用药合理性评价5□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□有／无特殊使用级抗菌药物会诊记录□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□有／无特殊使用级抗菌药物会诊记录□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药围手术期用药时间：□术前□术中□术后10 备注填表人________________。