康复护理吞咽功能训练——摄食训练

中医康复护理联合吞咽训练及摄食训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响【摘要】目的分析脑卒中后吞咽障碍（Dysphagia after stroke,DAS）患者联合使用中医康复护理、吞咽和摄食训练的效果。

方法从2021年3月-2022年3月的DAS患者中随机抽取50例，随机双盲法分为A组（25例，吞咽和摄食训练）和B组（25例，中医康复护理+吞咽和摄食训练），对比两组效果。

结果 B组护理后SSA和FOIS评分、并发症发生率优于A组（P＜0.05）。

结论DAS患者联合使用中医康复护理、吞咽和摄食训练能更好地改善吞咽功能和摄食能力，同时能预防并发症。

【关键词】中医康复护理；吞咽训练；摄食训练；脑卒中后吞咽障碍；吞咽功能脑卒中患者极易遗留吞咽困难问题，主要表现为饮水呛咳、难以自主进食等，出现营养不良等并发症的风险较高[1]。

目前临床尚未有特效治疗的药物和方法，只能通过康复训练予以改善[2]。

中医康复护理在实际运用中融入了中医辨证理念，有利于将康复训练效果更好地发挥出来[3]。

本研究分析了DAS患者联合使用中医康复护理、吞咽和摄食训练的效果，阐述如下。

1 资料和方法1.1 一般资料从2021年3月-2022年3月的DAS患者中随机抽取50例，随机双盲法分组，A组（25例）年龄35-70岁，均值（52.62±3.14）岁，体重45.86-85.67kg、均值（68.23±4.57）kg，男/女（15/10）；B组（25例）年龄36-69岁、均值（52.31±3.25）岁，体重45.68-85.42kg、均值（68.31±4.62）kg，男/女（14/11）。

一般资料对比（p＞0.05）。

1.2 方法1.2.1 A组A组采用吞咽和摄食训练。

（1）吞咽训练：叮嘱患者每日坚持进行鼓腮呼吸等锻炼面部肌肉的运动、唇部运动、舌板压舌训练。

（2）摄食训练：协助患者处于坐位或半卧位，前伸头颈部，然后使用冰冻棉签对口腔进行刺激，对患者是否出现吞咽运动进行观察，然后再进行摄取流质、糊状、胶冻状实物的训练。

脑卒中吞咽障碍康复护理综述脑卒中是脑血管的常见病，吞咽困难是常见的并发症，脑卒中后引起吞咽困难的发生率可达20%-40%。

吞咽困难可造成营养成分摄入不足，脱水，腹泻，电解质紊乱，易出现吸入性肺炎，窒息，甚至生命危险，同时易引起患者悲观失望的心理，致使患者自我生存信心下降，影响疾病整个治疗过程[2]。

本文通过近年来相关脑梗塞患者吞咽障碍的康复护理的探讨，对脑梗塞患者吞咽困难程度评价及康复评估的方法，护理模式在康复护理中的应用，摄食护理，心理护理及吞咽功能康复训练的方法予以总结。

1 吞咽困难程度评价及康复评估的方法1.1 床旁筛查及评价量表主要包括洼田氏饮水试验，反复唾液吞咽实验，医疗床旁评估量表，Burke吞咽困难筛查实验，Smithard床旁吞咽功能评价，标准吞咽功能评分,logemann制定的28条筛查实验Daniels制定的吞咽功能障碍临床筛查系统,临床护理用吞咽功能评估工具等[3]。

参照洼田氏饮水试验。

让患者自己喝下30毫升温开水，观察所需时间；呛咳情况；血氧变化，一级：5秒内顺利将30毫升温开水1次咽下；二级：5-10秒内分两次以上咽下，不呛咳；三级：5-10秒内能1次咽下，有呛咳；四级：5-10秒内2次以上咽下，有呛咳；五级：频繁呛咳，10秒内全量不能咽下[4]。

饮水后血氧饱和度下降2%以上为阳性标准。

1-2级为轻度，3-4级为中度，5级为重度。

1.2 仪器评估目前临床应用较为广泛的为脉冲血氧定量法，电视透视吞咽功能检查，纤维内镜吞咽检查，视频测压技术，其他有超声检查，咽下压检查，视频测压技术，吞咽动作仪评估[3]。

2 护理模式在康复护理中的应用2.1 时间护理模式脑卒中病人吞咽困难目前临床上还没有特效药的治疗，主要依赖功能训练促进康复专业医护人员及早进行行之有效的吞咽功能训练可降低并发症[5]。

早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织重构和细胞的再生，有效的预防脑神经的萎缩，从而病人各种功能尽早恢复和改善[6]。

吞咽功能康复训练方法文章
吞咽功能康复训练对于吞咽困难的患者具有重要意义。

训练方法包括但不限于以下步骤：
1. 心理治疗：对患者进行有效的心理疏导和健康教育，讲解吞咽机理和训练方法，提高患者治疗的信心和积极性。

2. 呼吸训练：让患者放松颈肩部肌肉，练习鼻吸气、口呼气，同时进行屏气练习，使呼吸与吞咽运动相配合。

3. 口腔和咽部训练：进行伸舌、鼓腮、笑、吹气等动作训练，改善面部肌肉运动。

加强发音训练，反复发“k”，“a”音。

进行咽部冷刺激，用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后让患者做空咽动作。

4. 基础训练：对于中、重度吞咽障碍的病人，进行吸吮训练、喉抬高训练和咽部冷刺激与空吞咽。

当病人掌握了吸吮和喉抬高后，指导病人在吸吮后立即喉抬高，直到唾液不再从口中流出。

5. 选择和摄食训练：对轻度吞咽障碍者主要是选择和摄食训练。

进食时取躯干30度，头部前屈，健侧在下的卧位。

采用最易吞咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹，使用金属勺给病人喂食，每次进食为1/2勺。

每次进食吞咽后，嘱反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。

6. 意识障碍患者处理：对意识障碍的患者，先采用非经口摄取营养的方法，如鼻饲，等待恢复意识。

一旦意识清楚，病情稳定，即予以基础训练。

请注意，以上方法仅供参考，如有吞咽困难症状请及时就医，并遵循医生的治疗建议。

脑卒中患者吞咽障碍的摄食训练方法
首先，对于脑卒中患者来说，摄食训练的第一步是评估吞咽功能。

这可以通过专业的吞咽评估来完成，以确定患者的吞咽障碍程度。

评估的结果将有助于确定接下来的治疗方案。

一种常见的摄食训练方法是口腔肌肉训练。

这包括口腔肌肉的
锻炼和加强，以提高患者的吞咽功能。

这可以通过口腔肌肉的运动
和按摩来实现，有助于增强口腔肌肉的力量和协调性。

另一种常见的摄食训练方法是姿势调整。

这意味着在进食时调
整患者的姿势，以便更容易地进行吞咽。

例如，将头部稍微向前倾，可以减少食物进入气管的风险，同时也有助于改善吞咽的协调性。

除了口腔肌肉训练和姿势调整，还有一些其他的摄食训练方法，如食物的改变和辅助器具的使用。

通过改变食物的质地和形状，可
以使患者更容易地进行吞咽。

同时，使用一些辅助器具，如吸管或
特殊的餐具，也可以帮助患者更好地摄食。

最后，摄食训练还需要结合专业的指导和监督。

专业的医疗团
队可以根据患者的具体情况制定个性化的摄食训练计划，并进行定
期的评估和调整。

这将有助于确保患者能够获得最佳的摄食训练效果。

总之，对于脑卒中患者来说，吞咽障碍的摄食训练是非常重要的。

通过口腔肌肉训练、姿势调整、食物的改变和辅助器具的使用，以及专业的指导和监督，可以帮助患者改善吞咽功能，提高饮食质量，从而提高生活质量。

胸部㊁腹部㊁盆腔等，然后获得由ＰＥＴ和ＣＴ两者相结合的全身矢状面㊁冠状面及横切面图像，提供疾病在患者体内侵害部位和发展情况，为诊断提供了直观影像㊂虽然一项单一的ＰＥＴ⁃ＣＴ检查所需费用高于其他检查，但通过此项检查可发现早期肿瘤和病变，避免多项检查导致的病情延误或诊断不明等情况，为后续治疗节省费用，且有效提高患者预后，性价比更高㊂人文关怀护理是一种以患者为中心的护理理念，要求护理人员在执行医嘱和治疗性操作同时，要顾及患者生活和心理等情况，为患者提供情感㊁精神㊁文化等方面的服务，以满足患者身心健康需求，是对人类人文精神信仰的具体实现过程［１３］㊂老年患者检查前需禁食㊁注射显像剂，以及对自身疾病隐患存在恐惧心理，老年患者易出现抵触情绪，而拒绝接受此类检查，故依从性较差，从而影响检查结果㊂在本研究中，观察组检查图像质量优于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂表明人文关怀护理可有效提升检查图像合格率，提高ＰＥＴ⁃ＣＴ检查的准确性和有效性㊂有研究资料指出，检查前患者活动强度较大会促进体内的糖醇解过程，导致机体对显像剂摄取作用增加，从而影响到图像合格率㊂通过人文关怀护理，患者可得到有效的知识，从而减少活动量，可有效抑制体内糖醇解过程㊂护理后，观察组ＳＡＳ㊁ＳＤＳ评分低于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂表明人文关怀护理干预可有效降低患者ＳＡＳ和ＳＤＳ评分，改善患者在检查过程中的焦虑㊁抑郁等㊂此外，观察组满意度高于对照组（Ｐ＜０．０５）㊂表明人文关怀护理干预可提高患者护理满意度㊂综上所述，在老年患者ＰＥＴ⁃ＣＴ检查中实施人文关怀护理，可有效提高检查图像质量，有效缓解患者不良情绪，提高其护理满意度㊂参考文献［１］㊀王静楠，罗亚平，霍力，等．１８Ｆ－ＤＯＰＡＰＥＴ／ＣＴ显像的研究进展［Ｊ］．中华核医学与分子影像杂志，２０２０，４０（２）：１１３－１１７．［２］张鹏，张璞，孙劼，等．ＰＥＴ⁃ＣＴ性能检测技术的研究进展［Ｊ］．中国医疗设备，２０１９，３４（１１）：１１－１５．［３］张慧，刘延红，卞军平，等．临床护士人文关怀护理的研究进展［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１９，２５（６）：１１１－１１３．［４］宋春颖．ＰＥＴ⁃ＣＴ显像检查在肿瘤诊断中的应用和护理体会分析［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，２０１９，１９（２５）：２８５－２８６．［５］王静．老年患者在ＰＥＴ⁃ＣＴ检查中出现的护理问题及对策探讨［Ｊ］．航空航天医学杂志，２０１９，３０（３）：３６９－３７１．［６］黄薇，向美焕，罗永．规范化护理在ＰＥＴ／ＣＴ显像检查中的应用［Ｊ］．岭南急诊医学杂志，２０１８，２３（４）：３９８－３９９．［７］曹振霞，牛书凤，李静．人文关怀护理模式对创伤性骨折患者术后疼痛及焦虑㊁抑郁情绪的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１９，２５（１２）：１１２－１１４．［８］张玉双．精细护理在肿瘤患者ＰＥＴ／ＣＴ检查的应用［Ｊ］．中国卫生标准管理，２０２０，１１（５）：１４２－１４４．［９］董敏．心理护理干预对ＰＥＴ⁃ＣＴ检查患者检查配合度及图像质量的影响［Ｊ］．影像研究与医学应用，２０２０，４（１３）：２４３－２４４．［１０］郭成茂，肖景兴，王东，等．ＰＥＴ／ＣＴ在肺癌诊断中的应用进展［Ｊ］．海南医学，２０２０，３１（１）：１１１－１１４．［１１］张立侠，赵伍忠．ＰＥＴ／ＣＴ在肺癌诊疗中的研究进展［Ｊ］．医疗装备，２０２０，３３（６）：１９４－１９５．［１２］崔亚莹，庄静文，白玫．ＰＥＴ／ＣＴ剂量及影响因素研究的进展［Ｊ］．中国医学装备，２０１９，１６（８）：１４６－１４９．［１３］魏翩，刘义兰，张丰健，等．临床护理人文关怀评价的研究进展［Ｊ］．护士进修杂志，２０１９，３４（１４）：１２６７－１２７１．本文编辑：姜立会㊀㊀２０２０－１１－０３收稿摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中吞咽障碍康复患者的影响徐艳华，李㊀熠，戚仁佳，王㊀静，陈㊀梦，张㊀文（东莞市康复医院㊀广东东莞５２３０００）ʌ摘㊀要ɔ目的：探讨摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中吞咽障碍康复患者的影响㊂方法：将２０１９年５月１日 ２０２０年５月１日东莞市康复医院收治的脑卒中吞咽障碍康复患者６０例作为研究对象㊂将患者随机分为实验组和对照组各３０例，对照组行常规护理干预，实验组在常规护理基础上行摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预；比较两组干预前及干预４周㊁８周及１２周时改良洼田饮水试验评级㊁反复唾液吞咽试验次数及摄食－吞咽功能等级评定结果㊂结果：干预８周㊁１２周时，实验组改良洼田饮水试验评级优于对照组（Ｐ＜０．０５），实验组反复唾液吞咽次数多于对照组（Ｐ＜０．０１），实验组摄食－吞咽功能评级优于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）㊂结论：摄食训练结合改良康复护理吞咽操可有效改善脑卒中吞咽障碍康复患者的吞咽功能，提高康复效果㊂ʌ关键词ɔ摄食训练；改良康复护理；吞咽操；脑卒中；吞咽障碍中图分类号：Ｒ４７３．５４㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０２１．０３．０３４㊀㊀文章编号：１００６－７２５６（２０２１）０３－００９７－０４㊀㊀脑卒中是中老年人常见的脑血管疾病，可严重威胁人类生命健康，吞咽障碍是常见的脑卒中并发症，主要临床表现为进食困难㊁饮水呛咳及误吸等，若得不到及时㊁恰当的处理可引发脱水和营养不良，甚至导致肺部感染㊁再次卒中及死亡，７９齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期患者的生活质量受到严重影响［１－２］㊂故给予脑卒中吞咽障碍康复患者以高度的重视及积极训练十分重要，且急性脑卒中患者的吞咽障碍大部分是可逆的，若不进行及时干预，可转变为不可逆，终生需使用鼻管进食㊂摄食训练是一种临床常用的直接康复吞咽训练方法，可有效促进患者吞咽功能的恢复，但整体效果不佳［３］㊂美国Ｒｅｚａ．Ｓｈａｋｅｒ教授研究出来的吞咽操可通过对脑卒中吞咽功能障碍患者进行系统㊁科学的吞咽器官运动功能训练，使吞咽器官运动反射弧重新建立，促进吞咽器官运动功能的恢复［４］㊂本研究旨在探讨摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中康复患者吞咽障碍的影响㊂现报告如下㊂１㊀资料与方法１．１㊀临床资料㊀将２０１９年５月１日 ２０２０年５月１日收治的脑卒中吞咽障碍康复患者６０例作为研究对象㊂纳入标准：②年龄３５ ７９岁者；②均符合全国第５届脑血管病学术会议拟定的‘脑卒中诊断标准“［５］，且影像学检查确诊者；③均为脑卒中康复患者；④经吞咽功能障碍评估确诊为脑卒中吞咽功能障碍者；⑤精神正常的患者；⑥自愿参与本研究者㊂排除标准：①患有口舌咽部或食管疾病导致吞咽障碍的患者；②功能训练过程中不配合者；③中途因各种原因中断训练者；④病例资料不全者；⑤合并严重心㊁肝㊁肾功能不全者㊂将患者随机分为实验组和对照组各３０例㊂实验组男１６例㊁女１４例，年龄３６ ７９（５６．１５ʃ５．１４）岁；卒中类型：缺血性脑卒中１９例，出血性脑卒中１１例；损伤部位：皮质损伤８例，脑干损伤９例，小脑损伤２例，大脑损伤１例，皮质下行纤维损伤６例，锥体外系损伤４例㊂对照组男１８例㊁女１２例，年龄３７ ７８（５５．８４ʃ５．０７）岁；卒中类型：缺血性脑卒中１７例，出血性脑卒中１３例；损伤部位：皮质损伤９例，脑干损伤７例，小脑损伤１例，大脑损伤２例，皮质下行纤维损伤８例，锥体外系损伤３例㊂两组一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂本研究经医院伦理委员会批准㊂１．２㊀方法㊀两组均进行基础治疗，分为药物基础治疗和康复基础治疗，药物基础治疗：如果患者患有糖尿病㊁高血压㊁高血脂等基础病，则按照相关疾病治疗指南进行治疗㊂康复基础治疗：进行统一的心理辅导㊁中西医理疗㊁运动治疗及作业治疗等一系列康复治疗㊂对照组进行常规护理，实验组在常规护理基础上行摄食训练结合改良康复护理吞咽操训练，具体内容如下㊂１．２．１㊀摄食训练㊀利用婴儿吸吮后吞咽的顺序指导患者进行吞咽动作的学习㊂①吸吮训练：帮患者戴上一次性手套，并将戴手套的食指放入口中，做吸吮动作，直到患者能产生较强吸力㊂②喉部提升训练：让患者坐在镜子前并将食指放在患者喉结处，指导患者做吞咽动作，当患者喉头随着吞咽动作上举并越过食指后再复位，即完成一次完整的吞咽反射，当患者觉得口干且难以继续进行提喉训练时，可在患者舌上滴注一些水，有利于患者进行吞咽㊂③吞咽训练：吞咽训练就是将前两步连起来做，先进行第一步的吸吮，然后立即做喉部提升训练，形成一个吞咽模式㊂④面部肌肉运动训练：指导患者做夸张的咀嚼动作并进行吞咽㊂⑤冰块刺激吞咽：将准备好的小冰块放置在患者前咽门刺激患者进行吞咽反射㊂所有训练频率为每次５ｍｉｎ，２次／ｄ㊂患者在进食的过程中采用坐位，不能坐的患者取躯干３０ʎ仰卧并保持头部前屈，放松颈前肌群，有利于患者进行吞咽，防止误吸㊂在患者健侧舌后或健侧颊部放置食物，有利于食物的吞咽，也可以起到锻炼面舌肌肉的作用㊂在食物的选择方面应尽量选择柔软㊁有黏性㊁易咀嚼㊁不易松散，不容易滞留在黏膜上的食物，用餐时间以４５ｍｉｎ左右为最佳，先选用３ ５ｍｌ流质类食物，再酌情增加食物用量，进食前后需做好口腔的清洁工作，可根据患者吞咽功能的改善情况再逐渐选用半流质㊁糊状㊁固体㊁半固体类食物㊂１．２．２㊀改良康复护理吞咽操㊀①呼吸训练：进行用鼻子吸气，用口呼气的呼吸训练㊂②肩颈放松锻炼：双肩做上提及下垂运动，颈部做侧屈及旋转运动㊂③放松躯干运动：将双上肢上举使躯干提升，腰部做侧屈运动㊂④颊部训练：做鼓腮及缩腮训练㊂⑤舌部灵活性训练：舌外伸做左右运动，舌前伸做后退运动㊂以上所有训练频率为每次５ｍｉｎ，２次／ｄ，以上动作若患者难以完成，可在家属或护士帮助下完成㊂两组均连续干预３个月㊂１．３㊀观察指标㊀①改良洼田饮水试验评级：分别让患者饮下１ｍｌ㊁３ｍｌ及５ｍｌ水，若未出现任何问题，再让患者饮下３０ｍｌ水，观察并记录患者的饮水时间㊁有无发生呛咳，患者的饮水状态等来判断患者是否存在吞咽障碍及存在吞咽障碍的程度，吞咽障碍程度分为５级，分别是Ⅰ级：一次饮完３０ｍｌ水，未发生呛咳；Ⅱ级：３０ｍｌ水分两次饮完，未发生呛咳；Ⅲ级：３０ｍｌ水可一次性饮完，会发生呛咳；Ⅳ级：３０ｍｌ水分两次或两次以上饮完，会发生呛咳；Ｖ级：难以全部饮完３０ｍｌ水，频繁发生呛咳㊂②反复唾液吞咽测试：将食指横放在患者喉部并指导患者做吞咽动作，当患者的喉头随着吞咽动作上举且越过时之后复位，则记录为完成一次吞咽反射，将患者３０ｓ内吞咽的次数记录下来，患者觉得口干无法进行吞咽动作时可滴注一些水在患者舌上，帮助患者进行吞咽，８０岁以下患者３０ｓ内吞咽次数ȡ５次为正常情况，８０岁以下患者３０ｓ内吞咽次数＜５次为异常情况㊂③摄食－吞咽功能等级评定：选用凝固粉和凉开水制成五档不同黏稠度的食物，１档是在１００ｍｌ凉开水与１勺凝固粉组成的流质食物，２档是１００ｍｌ凉开水与２勺凝固粉组成的半流质食物，３档是１００ｍｌ凉开水与３勺凝固粉组成的糊状食物，４档是１００ｍｌ凉开水与４勺凝固粉组成的半固体食物，５档是１００ｍｌ凉开水与５勺凝固粉组成的固体食物，从第５档开始喂食，无呛咳则选择低一档食物继续喂食㊂摄食吞咽功能分为４个等级，Ⅰ级：无法经口进食，需要进行完全辅助进食，为重度吞咽障碍；Ⅱ级：部分经口进食，无法进食流质食物；Ⅲ级：可以完全经口进食，必要时也可以改变食物形态，为轻度吞咽障碍；Ⅳ级：无吞咽障碍㊂１．４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２０．０统计学软件分析处理所得数据㊂计量资料以ｘʃｓ表示，行ｔ检验；计数资料以频数㊁百分比表示，无序分类资料比较行χ２检验；等级资料行秩和检验㊂以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀两组干预前后改良洼田饮水试验评级比较㊀见表１㊂２．２㊀两组干预前后摄食－吞咽功能评级比较㊀见表２㊂８９齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期表１㊀两组干预前后改良洼田饮水试验评级比较［例（％）］洼田饮水试验评级㊀干预前实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预４周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预８周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预１２周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）Ⅰ级０（０．００）０（０．００）２（６．６７）４（１３．３３）１０（３３．３３）５（１６．６７）１５（５０．００）９（３０．００）Ⅱ级２（６．６７）３（１０．００）６（２０．００）５（１６．６７）１１（３６．６７）６（２０．００）１２（４０．００）１０（３３．３３）Ⅲ级１１（３６．６７）１２（４０．００）１０（３３．３３）９（３０．００）７（２３．３３）１３（４３．３３）２（６．６７）８（２６．６７）Ⅳ级９（３０．００）１０（３３．３３）７（２３．３３）９（３０．００）１（３．３３）４（１３．３３）１（３．３３）２（６．６７）Ｖ级８（２６．６７）５（１６．６７）５（１６．６７）３（１０．００）１（３．３３）２（６．６７）０（０．００）１（３．３３）Ｚ值０．６６００．１８０６．０２０４．８９０Ｐ值０．４１８０．６６９０．０１４０．０２７表２㊀两组干预前后摄食－吞咽功能评级比较［例（％）］摄食－吞咽功能评级干预前实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预４周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预８周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）干预１２周实验组（ｎ＝３０）对照组（ｎ＝３０）Ⅰ级０（０．００）０（０．００）３（１０．００）１（３．３３）１０（３３．３３）５（１６．６７）１４（４６．６７）６（２０．００）Ⅱ级３（１０．００）５（１６．６７）８（２６．６７）６（２０．００）１４（４６．６７）９（３０．００）１５（５０．００）８（２６．６７）Ⅲ级１２（４０．００）１４（４６．６７）９（３０．００）１１（３６．６７）４（１３．３３）１０（３３．３３）１（３．３３）１４（４６．６７）Ⅳ级１５（５０．００）１１（３６．６７）１０（３３．３３）１２（４０．００）２（６．６７）６（２０．００）０（０．００）２（６．６７）Ｚ值１．２５００．９９０６．２８０１３．７８０Ｐ值０．２６４０．３１９０．０１２＜０．００１２．３㊀两组干预前后反复唾液吞咽次数比较㊀见表３㊂表３㊀两组干预前后反复唾液吞咽次数比较（次，ｘʃｓ）组别ｎ干预前干预４周干预８周干预１２周实验组３０２．５６ʃ０．２４３．１４ʃ０．２７４．１２ʃ０．３８４．６７ʃ０．４２对照组３０２．５７ʃ０．２１３．１２ʃ０．２９３．７４ʃ０．３２４．０２ʃ０．３８ｔ值０．１７２０．２７６４．１９０６．２８６Ｐ值０．８６４０．７８３＜０．００１＜０．００１３㊀讨论脑卒中吞咽障碍主要是舌咽迷走和舌下神经的核性和核下性损害导致的真性延髓性麻痹或双侧皮质脑干束损害所导致的假性延髓性麻痹［６］㊂目前，临床多采用吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行干预，可有效修复患者的中枢神经系统，减少口腔及咽部肌群失用性萎缩的出现［７］㊂本研究所用摄食训练包括吸吮训练㊁喉部提升训练㊁吞咽训练㊁面部肌肉训练及冰块刺激训练，有助于锻炼脑卒中吞咽功能障碍患者的吸吮功能㊁喉部提升功能㊁吞咽功能及面舌部肌肉功能㊂此外，改良康复护理吞咽操包括呼吸训练㊁肩颈放松锻炼㊁颊部训练及舌部灵活性训练，有明显改善吞咽功能的作用㊂目前，临床研究尚未有摄食训练结合改良康复护理吞咽操应用于脑卒中吞咽障碍的相关研究，以往研究多注重饮水试验方面的改善，只研究流质食物吞咽功能的改善，对半流质㊁糊状㊁半固体及固体食物的研究相对比较空白［８－９］㊂本研究将摄食训练与改良康复护理吞咽操结合应用，再进行干预前后饮水试验等级㊁反复唾液吞咽测试次数及摄食－吞咽功能等级的评估，更全面地评估脑卒中吞咽功能障碍患者的改善情况㊂本研究结果显示，干预８周及１２周时，实验组洼田饮水试验评级优于对照组（Ｐ＜０．０５），提示摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预能改善脑卒中吞咽功能障碍患者进食流质的吞咽功能，本研究中舌面部肌肉功能训练，面颊部㊁咽部运动功能训练等训练可以有效减少肌肉紧张，使局部肌肉得到锻炼，这些肌群在吞咽时的功能得以显著改善［１０－１１］㊂摄食训练中的冰块刺激，对吞咽反射有强化作用，通过反复训练可诱发吞咽且使吞咽更有力［１２］㊂改良康复吞咽操中的呼吸训练可促使咳出能力提升及避免误吸，有助于减少呼吸道并发症的发生，提升患者对随意咳嗽的掌控［１３］㊂摄食训练联合改良康复护理吞咽操最终起到了改善患者吞咽困难的作用㊂两组反复唾液吞咽次数比较，干预８周及１２周时，实验组的反复唾液吞咽次数较对照组增多（Ｐ＜０．０１），提示摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预能改善患者的吞咽能力，摄食训练中进食体位和在患者健侧舌后或健侧颊部放置食物的进食方法及食物的选择有助于患者建立良好的吞咽反射㊂此外，改良康复护理吞咽操对呼吸㊁颊部及舌部功能的锻炼也促进了吞咽功能的改善，最终促使反复唾液吞咽功能的改善㊂本研究结果显示，实验组干预８周㊁１２周的摄食－吞咽功能评级优于于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），表明摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预对脑卒中吞咽功能障碍患者各种食物的吞咽－摄食功能有改善作用㊂摄食－吞咽功能等级评估逐步给患者食用流质㊁半流质㊁糊状㊁半固体及固体食物，更全面地观察患者的吞咽功能改善情况，本研究中摄食功能训练有效改善了患者的吞咽功能，患者在进餐前练习改良康复护理吞咽操，脑卒中患者偏瘫侧面部及颈部痉挛改善，也有利于患者进食，呼吸功能㊁口舌面部肌肉功能㊁肩颈功能的联合训练促使患者摄食－吞咽功能得以显著改善㊂综上所述，摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中康复患者的吞咽功能障碍有显著改善作用，具有临床应用价值㊂参考文献［１］㊀苏昇，毛梅红，季舒．吞咽摄食管理对卒中后吞咽功能障碍患者的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１８，２４（１７）：２４－２７．［２］张玲，蒋淑云，王玲萍．照护者参与式延续性护理对脑卒中后吞咽障碍患者的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１９，２５（１３）：１０－１３．９９齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期［３］ＬｅｊｕｎＬ，ＹｕｍｅｉＬ，ＸｉａｏｈｏｎｇＷ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＶａｌｕｅｏｆＡｄｄｉｎｇＴｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓＮｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒＥｌｅｃｔｒｉｃａｌＳｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（Ｖｉｔａｌ⁃Ｓｔｉｍ）ｔｏＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＰｏｓｔｓｔｒｏｋｅＤｙｓｐｈａｇｉａ［Ｊ］．ＴｏｐｉｃｓｉｎＧｅｒｉａｔｒｉｃＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，２０１８，３４（３）：２００－２０６．［４］ＬｙｎｃｈＳＭ，ＡｇｒａｗａｌＤ，ＭｅｉＬ，ｅｔａｌ．Ｔｕ１２４５⁃ＩｎｉｔｉａｌＧａｉｎｓｂｙＳｗａｌｌｏｗｉｎｇＡｇａｉｎｓｔＬａｒｙｎｇｅａｌＲｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ（ＳＡＬＲ）ＥｘｅｒｃｉｓｅｉｎＤｙｓｐｈａｇｉｃＰａｔｉｅｎｔｓＲｅｑｕｉｒｅｓＭａｉｎｔｅｎａｎｃｅＲｅｇｉｍｅｎｔｏＳｕｓｔａｉｎＥｆｆｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１９，１５６（６）：１００１－１００２．［５］陈伟群，王新德．全国第五届脑血管病学术会议纪要［Ｊ］．中华神经科杂志，２０００，３３（４）：５９－６１．［６］ＷｕＬ，ＭｅｉＪＬ，ＬｉａｎｇＸＳ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｆｅｓｓｏｒＬＩＸｉａｏ⁃ｎｉｎｇᶄｓｅｘ⁃ｐｅｒｉｅｎｃｅｆｏｒｐｏｓｔ⁃ｓｔｒｏｋｅｄｙｓｐｈａｇｉａｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ⁃ｎｅｅｄｌｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＺｈｏｎｇｇｕｏＺｈｅｎＪｉｕ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ＆Ｍｏｘｉｂｕｓｔｉｏｎ，２０１９，３９（５）：５１９－５２２．［７］ＬＩＵＸｉａｏｐｉｎｇ，ＣＨＥＮＦｅｉｙｕ，ＣＨＵＪｉａｍｅｉ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆＧａｏᶄｓｎａｐｅａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅｐｌｕｓｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｔｒａｉｎｉｎｇｆｏｒｐｈａｒｙｎｇｅａｌｄｅｇｌｕｔｉｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒａｆｔｅｒｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄＴｕｉｎａｅｎｃｅ，２０１９，１７（１）：３７－４３．［８］ＷａｎｇＺＹ，ＣｈｅｎＪＭ，ＮｉＧＸ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｎｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇｎａｓｏｇａｓ⁃ｔｒｉｃｔｕｂｅｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐｏｓｔ⁃ｓｔｒｏｋｅｄｙｓ⁃ｐｈａｇｉａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｎａｓａｌｆｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．ＢＭＣＮｅｕ⁃ｒｏｌｏｇｙ，２０１９，１９（１）：８３．［９］魏媛，李红．吞咽功能训练对老年脑卒中吞咽障碍患者的影响［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１８，３５（２４）：４０－４４．［１０］王云，鹿宇林，徐芬，等．头颈部控制及呼吸肌训练在早期脑卒中吞咽障碍患者中的康复效果分析［Ｊ］．西北国防医学杂志，２０２０，２２４（２）：６０－６４．［１１］梁盛华，刘强，李婷妤，等．吞咽功能训练联合舌肌训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者的效果观察［Ｊ］．安徽医药，２０１８，２（２２）：９７－９９．［１２］杨余华，曹建，周小燕．针刺㊁理疗联合冰柠檬酸刺激对脑卒中后吞咽障碍病人康复效果的影响［Ｊ］．护理研究，２０１９，３３（３）：３８６－３８９．［１３］陈惜珠，袁仕国．呼吸功能训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复作用［Ｊ］．解放军预防医学杂志，２０１８，３６（５）：６８７－６８８．本文编辑：董永阳㊀㊀２０２０－１２－２８收稿ＰＤ⁃１单抗免疫治疗黑色素瘤患者护理问题及需求的质性研究李彦品，侯奇奇，许先玲∗（河南省人民医院㊀河南郑州４５００００）ʌ摘㊀要ɔ目的：探讨使用程序性死亡因子１（ＰＤ⁃１）单抗免疫治疗黑色素瘤患者的护理问题及需求，为后续构建干预方案㊁改善患者身心状况提供依据㊂方法：采用质性研究中的现象学研究方法，对河南省某三级甲等医院接受ＰＤ⁃１单抗免疫治疗黑色素瘤患者进行半结构式深度访谈，并根据Ｃｏｌａｉｚｚｉ７步法进行资料分析㊂结果：共提炼出生理（免疫不良反应带来的痛苦）㊁心理（焦虑㊁恐惧㊁癌症宿命论）㊁社会（经济负担重／知识缺乏／随访力度不够）３个层面的主题㊂结论：接受ＰＤ⁃１单抗免疫治疗黑色素瘤患者存在诸多护理问题，需要医护人员主动为患者提供专业知识㊁心理咨询㊁社会支持和延续性护理，最大限度地满足患者的护理需求，以提高护理质量㊂ʌ关键词ɔＰＤ⁃１单抗；黑色素瘤；护理需求；质性研究中图分类号：Ｒ４７３．７３㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０２１．０３．０３５㊀㊀文章编号：１００６－７２５６（２０２１）０３－０１００－０４㊀㊀恶性黑色素瘤（ＭＭ）是一种恶性程度极高的肿瘤，全球每年新发皮肤恶性黑色素瘤２０余万例，而中国每年新发病例２万余例，是目前为止致死率最高的皮肤肿瘤［１－２］㊂传统的治疗方式包括手术治疗㊁放疗和化疗㊁靶向治疗等，近年来免疫疗法在黑色素瘤的治疗中取得突破性进展，成为当下的研究热点［３］㊂其中，程序性死亡因子１（ＰＤ⁃１）单抗是在免疫治疗中研究最多㊁种类最多的免疫检查点抑制剂，一旦起效能显著提高患者生存期在数十年［４］㊂然而ＰＤ⁃１单抗在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时，也有可能导致免疫耐受失衡，使患者出现免疫相关性不良反应（ｉｒＡＥｓ），影响患者的身心健康，同时，患者在治疗过程中也面临着较重的经济㊁心理负担等问题㊂患者的身心健康与疾病预后紧密相连，因此了解患者的主要护∗通信作者理问题及需求显得尤为重要㊂目前，对此方面的研究有待补充，为此，本研究采用质性研究的方法深入了解患者存在的主要护理问题及需求㊂现报告如下㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象㊀２０２０年４月，采用目的抽样法，选取河南省某三级甲等医院肿瘤内科接受ＰＤ⁃１单抗治疗的黑色素瘤患者进行半结构式访谈，以访谈信息达到饱和为止，共访谈了１２例㊂纳入标准：①经病理组织学检查确诊为黑色素瘤患者；②使用ＰＤ⁃１单抗进行治疗者；③年龄ȡ１８岁，预计生存期在１年以上者；④神志清楚，有良好的交流沟通能力者；⑤知晓本人病情并对本研究知情同意者㊂排除标准：有其他严重脏器功能障碍㊁躯体疾病和精神疾病史者㊂男５例㊁女７例，年龄３３ ７０（５５．１７ʃ１０．７９）岁；平均住院费用８３３４４元；婚姻状况：已婚９例，离异２例，丧偶１例；ＴＮＭ分期：Ⅲ期７例，Ⅳ期５００１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期。

脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理来源：《中华现代护理学杂志》作者：秦卫英,丁海军2008-12-27结论对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽训练，使患者恢复了经口吞咽进食，提高了患者的生活质量。

吞咽障碍是脑卒中常见的症状之，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。

吞咽障碍常由球和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，不但影响患者的早期康复治疗，甚至使患者的受到威胁。

评价方法吞咽障碍护理评价方法参照吞咽障碍7级评价法［3］。

7级正常范围：没有摄食、吞咽问题，不康复治疗。

6级轻度障碍：有摄食、吞咽障碍，不充分，有必要制成饮食、调整食物小，吞咽训练不是必需的。

5级问题：主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，对食物必须加工，饮食时间长，口腔内残留，有必要对饮食给予指导和监察，应进行吞咽训练。

4级机会吞咽：用一般的摄食方法可误咽，但采用一口量调整、效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等可达到防止水误咽的水平，需要就吞咽训练。

3级水的误咽：可发生水的误咽，使用误咽防止法也不能，但改变食物形态有一定的效果，故需要选物，为保证的摄入可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应该接受康复训练。

2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极进行康复训练。

1级误咽：唾液即可引起误咽，应做长期营养，吞咽训练困难。

护理方法康复组的康复护理训练方法：分为基础训练及摄食训练。

基础训练9例患者全部接受基础训练，即针对与吞咽有关的进行功能训练。

具体方法（1）咽部冷与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、及咽后壁，然后嘱患者做空。

（2）屏气-发声运动：患者坐在椅子上，手支撑椅面做推压运动和屏气，然后，突然松手，声门大开、呼气发声。

（3）唇、舌、颌渐进式训练：口腔周围和舌肌群的运动训练。

（4）颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下，防止误咽。

吞咽障碍患者的康复护理简要介绍了吞咽障碍康复训练的相关护理技术。

标签：吞咽障碍；康复训练；护理正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。

吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难，吞咽障碍患者若得不到及时有效的处理，容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至威胁到患者的生存[1]。

护理人员在吞咽障碍的评估和康复治疗中起着重要的作用。

1.评估我科一般采用洼田氏吞咽能力评定法，此法操作方便、可靠，张婧，王拥军，崔韬等[2]推荐临床首选。

1.1.评定条件帮助的人、食物种类、进食方法及时间。

1.2.分级此法将吞咽能力分为6 级：1 级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2 级为3 个条件均具备则误吸减少；3 级为具备2个条件则误吸减少；4 级为选择适当食物，基本上无误吸；5 级为注意进食方法和时间，基本上无误吸；6 级为吞咽正常。

依据相关分级结果及病人病情制定详细的护理康复计划，并与病人、家属、陪护人员充分交流沟通，以有效保证训练的实施，减轻患者恐惧感，配合康复训练工作的进行。

2.护理2.1.吞咽训练2.1.1.材料准备用普通竹筷或者木筷缠绕纱布2-3毫米厚，浸湿后冷冻处理。

2.1.2.操作让患者进行口咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌等运动锻炼面部肌肉群运动和下颌骨的张力，并用冰冻筷子轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根，从而诱发咽喉肌肉收缩，使患者吞咽功能得到强化训练，每日三餐前各做1次，同时还可以用筷子蘸一些酸涩的柠檬水以增加对患者的味觉刺激。

2.2.针刺治疗针刺风府、人迎、百劳、廉泉穴位能够充脑益髓、通经活络、升窃启闭，从而改善吞咽功能障碍。

此外，也可用维生素B1、维生素B12和普鲁卡因封闭廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治疗吞咽障碍的病人。

2.3.摄食训练当病人吞咽功能有明显好转后可以进行摄食训练。

2.3.1.环境协助患者做好就餐前的准备工作，环境整洁，安静舒适，减少转移患者注意力的影响因素，降低误吸和咳呛的可能。