脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理
来源：《中华现代护理学杂志》作者：秦卫英,丁海军2008-12-27
结论对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，使患者恢复了经口吞咽进食，提高了患者的生活质量。
吞咽障碍是脑卒中常见的症状之，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，不但影响患者的早期康复治疗，甚至使患者的生命受到威胁。
2.1 评价方法吞咽障碍护理评价方法参照吞咽障碍7级评价法［3］。7级正常范围：没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗。6级轻度障碍：有摄食、吞咽障碍，咀嚼能力不充分，有必要制成饮食、调整食物小，吞咽训练不是必需的。5级口腔问题：主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留，有必要对饮食给予指导和监察，应进行吞咽训练。4级机会吞咽：用一般的摄食方法可发生误咽，但采用一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等可达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练。3级水的误咽：可发生水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，为保证水分的摄入可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应该接受康复训练。2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极进行康复训练。1级唾液误咽：唾液即可引起误咽，应做长期营养管理，吞咽训练困难。
2.2 护理方法康复组的康复护理训练方法：分为基础训练及摄食训练。
2.2.1 基础训练9例患者全部接受基础训练，即针对与吞咽活动有关的器官进行功能训练。具体方法（1）咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。（2）
屏气-发声运动：患者坐在椅子上，手支撑椅面做推压运动和屏气，然后，突然松手，声门大开、呼气发声。（3）唇、舌、颌渐进式肌肉训练：口腔周围和舌肌群的运动训练。（4）颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。（5）咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。
2.2.2 摄食训练即实际进食训练。（1）体位：让患者取躯干30°仰卧位，头部屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。（2）食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。（3）一口量：即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人约为20 ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4 ml)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。
吞咽时注意以下几点：（1）空吞咽与交互吞咽，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2 ml)，样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为交互吞咽。（2）侧方吞咽，咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。（3）点头样吞咽，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。（4）颈部旋转训练，训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转，因为头向麻痹旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，能使食物无障碍的通过梨状窝。（5）心理治疗，整吞咽训练治疗过程，要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中，或集中注意时间很短。可采用强烈、简短、夸张性语言刺激，待注意力集中时，抓紧治疗。
2.2.3 摄食-吞咽障碍的综合训练吞咽障碍的患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的进食功能训练、辅助工具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，我们在康复医师的指导下，言语治疗师、护士和营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果。另外患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。
治疗时间:按照吞咽障碍7级评价法,确定患者的吞咽障碍程度,3级以下,以基础训练为主;3级以上,以摄食训练为主;每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性的治疗，每次治疗时间20～30 s左右，并把治疗方法和注意事项告之并教会家属，嘱家属协助治疗。康复组患者吞咽训练观察时间为3周。
4 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降，重则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。住院脑卒中慢性期的患者约有6％～34％的患者存在吞咽功能障碍，其中30％能进行训练，但训练有效者只占2/3。本组9例患者经过训练后均有效，肯定了早期进行康复饮食训练的效果，因此只要符合吞咽功能训练标准，越早进行效果越明显。
吞咽的全过程分为3个时相，即口腔时相、咽时相、食管时相。重度脑卒中患者，舌的随意运动常受限，因此吞咽训练重点在前两个时相。当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能作出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可进入饮食治疗。训练应循序进行，不宜操之过急，按程序有目的地训练与吞咽有关的肌肉，使有关肌肉运动逐渐到位，防止误咽及呛咳。吞咽功能改善后，可考虑拔除鼻饲管，增加进食量和类。我们照此进行吞咽康复训练无一例发生误咽。
