[文章编号]167327768(2007)022*******专家论坛胃食管反流病的全球定义和分类-胃食管反流病的蒙特利尔共识意见介绍张法灿 (广西壮族自治区人民医院消化科,南宁530021)张法灿,男,49岁,医学硕士、主任医师、硕士生导师,广西壮族自治区人民医院院长,国务院特殊津贴专家,现任广西卫生科教管理学会会长、广西医学会副会长、中华医学会广西消化分会副主任委员、广西内科学会副主任委员、广西抗癌协会理事、《内科》杂志和《广西医学》杂志编委。
1985年起在广西医学院攻读硕士学位,师从著名消化专家周展骥教授,主要致力于慢性胃炎、幽门螺杆菌、消化性溃疡的研究,率先在区内引进和开展胃肠动力学研究。
主持省级科研课题3项,其中“影响胃溃疡愈合因素的研究”项目获广西科技进步奖二等奖。
发表论文14篇。
[关键词] 胃食管反流病;定义;分类 [中图法分类号]R573.34 [文献标识码] A 胃食管反流病(Gastr o2Es ophageal Reflux D isease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流至食管,引起食管症状和并发症的一类疾病。
GERD在西方国家属常见病,患病率为7%～15%。
北京、上海流行病学调查,估计我国GERD患病率为5.77%,广东省社区人群中调查发现,每周至少有1次烧心和(或)反酸症状者占6.2%。
6%～14%的GERD可能演变为Barrett食管(Barrett’s Es ophagus,BE),而0.5%～1.0%的BE又可能与食管腺癌的发生有关。
GERD的典型症状为烧心、反流;还有一些不典型症状如嗳气、上腹痛、恶心、胸骨后痛;食管外表现如哮喘、慢性咳嗽、咽部异物感、声音嘶哑等。
近年来,GERD的诊断与心血管和呼吸系统疾病的关系及其鉴别诊断受到临床医生的重视。
但是,一直以来,不同国家发布了不同的GERD的诊断和治疗的指南,至今尚无可广泛接受的GERD及其症状和并发症的定义;反流症状是临床上常见的症状之一,诊断上又仅依赖于症状,但在GERD与消化不良的鉴别上尚未达成共识意见,由此在临床造成一些混乱;对于GERD的食管外表现的意见也不一致,导致临床上出现诊断不足或诊断过度;最后,Barrett食管的定义也不统一,在危险因素评价和追踪方面存在较大分岐。
今年在加拿大的蒙特利尔,来自包括中国在内的18个国家的44位专家,根据循证医学的原则,达成了胃食管反流病的全球共识意见,目的是制定一个广泛为医生、病人和有关当局接受的GERD全球共识定义和分类。
1 GERD的定义GERD的全球定义:GERD是一种胃内容物反流引起食管症状和并发症的疾病。
GERD的特征性症状是烧心和反流,最常见的食管损伤是反流性食管炎。
新的定义强调:从病人的角度描述症状的负性影响,承认症状如何影响病人的差异性,当反流症状达到引起病人不适的程度时才能定义为GERD,否则,烧心症状本身不构成一种疾病。
在临床上,确定症状是否对病人有影响应是以病人为中心的,而不由频率和时间的任意值来决定。
在人群研究中,一周发作2次或以上的轻度症状,或者一周发作1次以上的中重度症状常被病人认为引起不适。
无症状病人仍可存在潜在的并发症如反流性食管炎或Barrett食管,因此也满足GERD的诊断标准。
无症状者可依据证实有胃内容物反流的检查来诊断(pH检测、电阻抗)、或者反流的损伤效应(内镜、组织学、电镜)进行诊断。
2 GERD的分类2.1 食管综合征2.1.1 症状综合征 a.典型S反流综合征;b.反流性胸痛综合征。
2.1.2 伴食管破损的综合征 a.反流性食管炎(Reflux Es oph2 agitis,RE);b.反流性食管狭窄;c.Barrett食管;d.食管腺癌。
2.2 食管外综合征2.2.1 明确相关的 a.反流性咳嗽综合征;b.反流性喉炎综合征;c.反流性哮喘综合征;d.反流性牙侵蚀综合征。
2.2.2 可能相关的 a.咽炎;b.鼻窦炎;c.特发性肺纤维化;d.复发性中耳炎。
以综合征为基础的GERD定义,反映GERD病人表现形式多种多样的临床实际。
将GERD的表现分为食管综合征和食管外综合征,食管外综合征再分为明确相关和可能相关。
新的共识定义允许以症状诊断疾病,如果发现粘膜损伤时进一步确定诊断。
未经检查有食管症状、但无食管损伤证据的病人认为是食管症状综合征,而存在已证实损伤的病人则认为是伴食管损伤的食管综合征。
非糜烂性反流病(NERD)归属于不伴食管损伤的典型反流综合征,而反流性食管炎属于伴食管损伤的食管综合征的分类。
既往的NERD定义,由于其本身定义会由于新设备和技术的应用而发生变化(如使用放大内镜),而不再使用。
在食管症状综合征分类中,反流性胸痛综合征单独列出,其表现为无典型反流综合征相关症状的胸痛或疼痛。
伴有食941内 科 2007年4月 第2卷 第2期管损伤的综合征包括反流性食管炎、狭窄、Barrett食管和腺癌。
3 GERD疾病简介3.1 食管综合征3.1.1 症状综合征:典型反流综合征是指存在令人不适的烧心和/或反流症状,病人也可有其它症状,如上腹痛或睡眠障碍。
初诊有反流症状病人中,超过50%无可见的食管损伤。
因此,典型反流综合征根据特征症状即可诊断,不需诊断性检查。
烧心和反流是典型反流综合征的特征性症状。
烧心是胸骨后的烧灼感,不包括上腹正中胸骨下的烧灼感。
反流是感知到胃内容物反至口腔或下咽部。
胃食管反流是烧心最常见的原因,主要与酸反流有关,非酸或弱酸反流的程度在GERD症状的发生中起多大作用仍不清楚。
上腹痛可能是GERD的主要症状,抑酸治疗可缓解这类病人的烧心和疼痛症状,并且烧心症状的缓解与疼痛症状的缓解密切相关。
睡眠障碍常与GERD有关,PP I治疗或抗反流手术治疗可改善GERD病人的夜间烧心症状和睡眠障碍。
反流性胸痛综合征胃食管反流可引起类似缺血心绞痛的胸痛发作,而不伴有烧心或反流。
在非心源性胸痛中,与食管运动性疾病比较,胃食管反流是更常见的胸痛原因,约占51%。
3.1.2 食管综合征:伴食管损伤的综合征GERD的食管并发症为反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett 食管和食管腺癌。
反流性食管炎作为GERD的并发症,并不是GERD的主要表现,仅见于不足50%的典型GERD症状者。
但RE是食管损伤的最常见表现和后果,并易于在内镜下证实,可作为诊断的客观标准,治疗成功的可靠终点,也与症状改善密切相关。
内镜下无可见食管炎改变的病人,组织学上也可发现食管炎症,但组织学诊断GERD的可靠性仍有疑问。
组织学异常包括多形核和单核白细胞的增多、基底细胞增生、乳头延长。
电镜下异常,如细胞间隙扩大可见于非糜烂性反流病。
其它少见的GERD并发症包括出血、狭窄、Barrett食管、远端食管腺癌。
GERD引起的出血罕见,主要见于食管溃疡者。
反流性食管炎反流性食管炎是内镜下可见远段食管粘膜的破损。
是胃食管反流病食管损伤的最常见后果和表现。
内镜下在胃食管连接或以上的食管粘膜见到粘膜破损即可诊为反流性食管炎。
需注意的是,在反流性食管炎病人,粘膜破损的存在可以是间歇性的。
在多数病人,反流性食管炎的严重程度超过20年仍无变化。
但是,老年病人的食管炎更严重,并发Barrett食管、癌的发病率随年龄增加而增高。
虽然烧心的频率和强度与粘膜损伤的严重程度有关,但通常症状不能精确地预测一个病人出现什么样的内镜下病变,并且,与年轻病人相比,尽管存在更严重的食管炎,老年病人烧心症状的强度更低些,Barrett食管病人的症状频率较低或不甚严重。
反流性食管狭窄是指GERD引起的食管腔的持续狭窄,特征性症状是持续的、不适的吞咽困难。
反流性食管狭窄是严重反流性疾病的结果,见于<5%的GERD病人。
不适的吞咽困难多与固体有关。
不引起不适的吞咽困难在GERD也常见,多数病人经PP I治疗后吞咽困难缓解。
对于持续性吞咽困难者,除酸抑制治疗外还需内镜下扩张治疗以改善吞咽困难的症状。
持续的、进行性的、不适的吞咽困难是食管结构或肿瘤病变的报警症状,需要进一步检查。
有资料证实,吞咽困难增加上消化道恶性肿瘤的危险性(OR值:3～4)。
Barrett食管当前Barrett食管的定义混淆不清,部分医生仅根据内镜下表现诊断,另一部分医生则根据组织学存在肠型食管柱状上皮化生进行诊断。
共识意见一致同意:不同Barrett食管定义的核心是胃食管连接处近端的食管鳞状上皮部分被化生的柱状上皮代替。
目前多数意见同意组织学证实的食管小肠上皮化生是诊断Barrett食管的必备条件。
现有资料表明,Barrett食管的内镜诊断与组织学诊断存在明显的不一致性。
因此,内镜诊断需要组织学的证实,共识意见提出一个新的术语:“内镜可疑的食管化生(Endoscop ically Sus pected Es ophageal M etap lasia,ES2 E M)”,以防病人在组织学诊断前被误诊为Barrett食管。
由于小肠型化生和高级别异型增生与食管腺癌关系密切,因此,活检的策略是多处、短间隔的活检,尽可能彻底地活检化生粘膜区,以早期发现癌前病变。
推荐的活检方法是化生灶四周每间隔1c m取活检。
由于化生范围的大小与癌变的危险性相关,内镜可疑食管化生的描述应包括内镜下长度的标准测量。
因为癌变的危险性随化生>3c m的范围增大而增加。
由于小肠型化生的检测方法并不足够敏感,当内镜可疑的食管化生活检显示柱状上皮时仍称为Barrett食管,但需详细说明有无肠型化生。
但无肠型化生的食管柱状上皮化生者的食管腺癌危险性尚不清楚。
在反流病人中,年龄、性别、反流症状的时间和形式等因素可能增加病人患食管柱状上皮化生的危险性,但烧心的频率和严重程度不能用于预测食管柱状上皮化生的存在、类型或程度。
食管腺癌共识意见明确:食管腺癌是GERD的并发症。
食管腺癌的危险性与烧心的频率和时间成正比。
慢性GERD症状增加食管腺癌的危险性。
在有长期反流症状的病人,其食管腺癌的危险性增加(OR=7.7),频繁症状(每周>3次)和长时间症状(超过10～20年)进一步增加腺癌的危险性(OR增加至16.4和20)。
长节段Barrett食管伴化生是食管腺癌最重要的、明确的危险因素。
3.2 食管外综合征3.2.1 明确相关的综合征反流性咳嗽、反流性喉炎、反流性哮喘综合征共识意见指出:慢性咳嗽、慢性喉炎和哮喘与GERD显著相关,慢性咳嗽、慢性喉炎和哮喘是多因素疾病,胃食管反流只是加重因素,胃食管反流很少是慢性咳嗽、慢性喉炎和哮喘的唯一原因。
通常,除反流外,与慢性喉炎相关的因素还包括用嗓过度、习惯性清嗓、过敏性鼻炎伴后鼻流涕、感染性喉炎、环境刺激051In terna l M ed icine of C h ina,Ap r.2007,V ol.2,N o.2(吸烟)。
