2019慢乙肝防治指南解读23页PPT

抗病毒治疗的适应证

抗病毒治疗的适应证包括：

HBV DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷 贝/ml） ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应 ≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN


如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评 分≥4分，或≥G2炎症坏死



生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善 可每3个月1次 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe和HBV DNA 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指
抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性 HBsAg携带者

对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组 织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行 抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者 ，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗
对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情 3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病 毒治疗(III)

抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）



普通IFN a 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般 疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其 他抗病毒药物 PegIFN a-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I) 。剂量应 根据患者耐受性等因素决定 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测 不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现 抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 ( 每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切 监测肝脏生化学和病毒学指标 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗 程可参照拉米夫定

治
疗
保肝降酶药物 水飞蓟宾、复方甘草酸 苷、联苯双酯、肝泰乐 等。
治
疗
抗病毒药物 拉米夫定、替比夫定、 阿德福韦酯、恩替卡韦、 干扰素等。
不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力 比较（非头对头研究）
强
HBV DNA (log10 拷贝/毫升) 0 -2 -4 -6 -8 恩替卡韦
-6.9
弱
替比夫定
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期 急性 5-10%
HBV感染
25-30% 婴幼儿期
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
新生儿期90％
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
ห้องสมุดไป่ตู้
诊
断
乙肝两对半 肝功能异常 临床表现
乙肝
乙肝病毒DNA检测
HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接 了解体内病毒载量和复制情况；并可用于 判断抗病毒治疗的效果，也是乙肝的直接 诊断依据。
慢性乙型病毒性肝炎 的诊治
定
义
慢性肝炎：肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以 上者。 慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢性炎症 坏死性疾病，具有一定传染性。
流行病学
3.5亿慢性乙肝
病人
我国HBsAg阳性
率为9.09%
每年1百万人死
于肝衰或肝癌
全球第9位死亡
8% - High(高) 2-7% - Intermediate(中) ) <2% - Low(低)
流行病学
性传播
夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个 月，其HBV指标的阳转率高达53％。但 HBsAg的阳性率仅14％，提示夫妻间HBV 传播率虽高，但转慢率不高，多数自然 痊愈。

致性） 3.ALT持续或反复异常。 成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展
为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC。
·
15
自然史
并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，新生儿 时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除HBV，而 多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。 但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期， 而直接进入免疫清除期（急性起病），他们中的大 部分可自发清除HBV(约90%～95%)，少数(约5%～ 10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。
cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒 顽固性的原因）。
·
3
乙肝病毒DNA复制示意图
·
4
流行病学
·
7
流行病学－传播途径
HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴 及性接触传播。
由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引 起的HBV感染已较少发生。
·
16
预防
·
17
乙肝疫苗接种普遍开展后 青少年的HBsAg阳性率显著下降
12 10
8 6 4 2 0
·
11.3
9.7 10.2
11.5
9.6
9.9
9.3
8.2 8.1
8.3
5.4
1992 2006
8.0 7.6
3.2
1.0
1.4
1~ 5~ 10~ 15~ 20~ 30~ 40~ 50~ 年龄 (岁)
经破损的皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医 疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒 品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外 暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。

指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎 表现者。
慢性乙型肝炎流行病学
全球流行，我国发病率高，主要由母婴传播、血液传播和性传播等途径。
发病机制
01
02
03
乙肝病毒复制
病毒复制活跃，传染性强 。
免疫病理反应
机体免疫功能异常，导致 肝细胞损伤和炎症。
疾病进展因素
遗传因素、生活习惯、治 疗不当等均可影响疾病进 展。
当ALT、AST、TBIL、DBIL等指标出现异常时，提示肝脏功 能受损或出现炎症反应。需要结合其他检查结果，评估病情 严重程度。
HBV DNA检测与解读
HBV DNA检测方法
采用聚合酶链反应（PCR）等技术检测血液中HBV DNA含量。
HBV DNA水平与病情关系
HBV DNA水平越高，说明病毒复制越活跃，病情可能越严重。需要根据HBV DNA水平、肝功能检查结果等 综合评估病情，制定治疗方案。
慢性乙型肝炎防治指 南解读教学课件ppt
2023-10-29
目 录
• 慢性乙型肝炎概述 • 慢性乙型肝炎的诊断与评估 • 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 • 慢性乙型肝炎的免疫调节治疗 • 慢性乙型肝炎的对症治疗与辅助治疗 • 慢性乙型肝炎的预防与控制措施
01
慢性乙型肝炎概述
定义及流行病学
慢性乙型肝炎定义
核苷（酸）类似物
通过抑制HBV聚合酶，阻 断病毒DNA的合成，如拉 米夫定、恩替卡韦。
干扰素
通过调节免疫应答，抑制 病毒复制，如α-干扰素、 聚乙二醇干扰素。
作用机制
核苷（酸）类似物主要是 抑制HBV聚合酶，而干扰 素主要是调节免疫应答。
抗病毒治疗的疗效评估与调整

20 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排 除其他因素引起的ALT增高。
21 持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止 治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
一、术语
22 耐药(Drug resistance)—检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因 型耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低 、并和基因耐药相关，称为表型耐药 (Phenotypic resistance)。针对 一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现 耐药，称为交叉耐药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷 (酸)类似物耐药，称为多药耐药 (multidrug resistance)。
3 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清 HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组 织学检查有肝炎病变。
一、术语
4 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血 清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或 肝组织学检查有肝炎病变。
原体对某种药物耐药后,对于结构近似或作用性质相同的药物也可显示耐 药性,称之为交叉耐药。多药耐药则是由一种药物诱发，而同时对其他种 结构和作用机制完全不同的药物产生交叉耐药。二Leabharlann 流行病学和预防（一）流行病学
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为 慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化 和肝细胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例 分别为30%和45%。

《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年更新版）临床肝胆病杂志 2019 , 31 (12)：1941-60
慢乙肝治疗终点
理想 终点
• HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或 不伴HBsAg血清学转换
满意 终点
• HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有 HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和 ALT复常
HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)
推荐意见4•： 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种量(如
60μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg 或3针20μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后 1~2个月检测血清中抗HBs，如仍无应答，可再接种1针 60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年更新版）临床肝胆病杂志 2019 , 31 (12)：1941-60
慢乙肝临床诊断
• 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBV DNA ALT/AST 肝组织学
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年更新版）临床肝胆病杂志 2019 , 31 (12)：1941-60
慢乙肝治疗目标
• 最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤 维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其 他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间
• 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的 临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、 并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善

但联合治疗的基线条件、疗程以及持 久应答等尚需进一步研究。
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PART
特殊人群的推荐意见
8
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特殊人群的推荐意见
主要对以下特殊人群的推荐意见进行了解读： 1.应答不佳患者 2.应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 3.妊娠相关情况处理 4.儿童慢乙肝治疗 5.肾功能损害患者 6.HBV和HCV合并感染 7.HBV和HIV合并感染 8.HBV相关肝衰竭 9.HBV相关的HCC 10.HBV肝移植患者的治疗
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22
THANK YOU
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✦ 乙肝相关肝外表现（B1）；
8
PART
药物选择
3
9
药物选择
1.建议首选强效低耐药核苷 （酸）药物（ETV、TDF或 TAF），或聚乙二醇干扰素治 疗慢性HBV感染。 2.正在应用非首选药物治疗的 患者，建议换用强效低耐药药 物，以进一步降低耐药风险：
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药物选择
✦ 应用LAM或LdT患者，建 议换用TDF、TAF 或ETV；
4
治疗目标
治疗目标
5
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝 脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、 HCC及其它并发症的发生，改善生活质量、延长生存时间。 对部分适合的患者，应追求临床治愈。
临床治愈（或功能性治愈）：停止治疗后仍保持HBsAg阴 性（伴或不伴抗HBs出现）、HBV DNA测不出、肝脏生化 指标正常。但因肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在 HBV再激活和发生HCC的风险。
5
PART
治疗适应症推荐意见
2
6
治疗适应症推荐意见
推荐意见
推荐意见6 推荐意见7 推荐意见8

如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等，通过抑制病毒DNA聚合酶，终止病毒 DNA链的延长，从而抑制病毒复制。
干扰素
如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等，通过调节免疫应答，抑制病毒复制，促进 肝功能恢复。
抗病毒药物的疗效和副作用
疗效
抗病毒药物可有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展，降低肝硬化和 肝癌的发生率。
THANKS
感谢观看
02
通过肝活检或无创检查评估肝脏炎症和纤维化程度，以确定是
否需要进行抗病毒治疗。
病毒复制活跃
03
乙肝病毒DNA定量检测结果呈阳性，且病毒载量较高。
抗病毒治疗的禁忌症
对抗病毒药物过敏
患者既往使用过抗病毒药 物并出现过敏反应，如皮 疹、呼吸困难等。
严重肾功能不全
患者存在严重肾功能不全 ，无法耐受抗病毒药物的 代谢和排泄。
方案以确保治疗效果。
05
慢乙肝抗病毒治疗的注意事项和 随访建议
抗病毒治疗期间的注意事项
严格遵医嘱
定期复查
患者应严格按照医生的建议进行治疗，不 要自行调整治疗方案或停药。
在治疗期间，患者需要定期进行肝功能、 病毒载量等指标的复查，以便及时了解病 情变化。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
抗病毒药物可能会产生一些副作用，如恶 心、呕吐、乏力等，患者应留意身体状况 ，如有异常及时就医。
提高生活质量
减轻患者症状，改善肝功 能，提高患者的生活质量 。
抗病毒治疗的有效性和必要性
Байду номын сангаас
大量临床证据表明，抗病毒治 疗能够有效抑制乙肝病毒复制 ，减轻肝脏炎症和纤维化，延 缓疾病进展。
对于慢性乙肝患者，抗病毒治 疗是必要的，以降低肝硬化、 肝癌等不良后果的风险。

3 3
慢性乙型肝炎的总体治疗目标
最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及
其并发症的发生
从而改善生活质量和延长存活时间
首要目标是最大限度地长期抑制HBV。
治疗的总体目标
2005年中国慢乙肝防治指南1
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻 肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
(3)
如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，
或炎症坏死≥G2，或纤维化≥ S2。
(4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，
亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA + + +
ALT
年龄
2 2
慢乙肝防治指南不断更新
美国消化协会治疗规范9 APASL12 AASLD6 美国消化协会治疗规范5 AASLD2 APASL1 EASL4 APASL3 美国消化协会治疗规范11 中国指南15 AASLD AASLD10
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中国指南8
APASL7
EASL13
2000 2001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348～357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16