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妊娠合并肺高血压的管理和治疗肺高血压( PH) 是一种由肺小动脉进行性重构导致肺血管阻力持续增高的恶性疾病，最终可导致右心衰竭和死亡，被称为心血管系统的“癌症”。
而妊娠合并PH 更为危重，严重者难以耐受妊娠期间及分娩期血流动力学变化，易发生PH 危象、急性重症右心衰竭等，导致胎儿发育异常，母胎死亡风险急剧增高，死亡率可高达30%～56%。
国内外指南均建议PH 患者应严格避孕、禁忌妊娠，及进行避孕咨询。
而临床中，妊娠合并PH 患者并不罕见，约1 /3 在妊娠期间才得以诊断，也有很多患者诊断PH 后仍强烈要求继续妊娠，这是导致孕产妇死亡的重要原因之一。
如何科学管理妊娠合并PH 患者，改善其预后，是目前临床上颇为复杂、棘手及亟待解决的重点和难题。
一、妊娠合并PH 的诊断标准和分级妊娠合并PH 的诊断标准主要参考非妊娠期间PH 的诊断标准: 在海平面、静息状态下，经右心导管测量平均肺动脉压力( mPAP) ≥25 mmHg、肺小动脉楔压( PAWP) ≤15 mmHg、肺血管阻力( PVＲ) ＞3 Wood 单元( WU)。
右心导管检查为有创检查，临床上妊娠期间更多采用无创、方便的超声心动图，通过测量三尖瓣反流峰值流速估算肺动脉收缩压( PASP) ，将PASP≥40 mmHg 作为诊断PH 的标准，40 ～49 mmHg 为轻度PH，50 ～79 mmHg 为中度PH，≥80 mmHg 为重度PH。
但该划分标准在国际上并未得到统一，部分文献中PASP≥70 mmHg 即为重度PH。
WHO 修订的妊娠合并心血管疾病风险评估系统中，将任何原因引起的妊娠合并PH 均列为Ⅳ级，即妊娠禁忌。
如果继续妊娠，孕产妇死亡率及胎儿并发症极高，因此国内外指南均不建议PH 患者妊娠。
而我国妊娠合并心脏病诊治专家共识认为轻度PH 患者为Ⅲ级，可以继续妊娠，但需肺血管专科诊治中心及多学科团队合作评估、密切随访观察患者情况。
二、妊娠合并PH 的危害女性在正常妊娠期由于性激素等作用，体内可发生一系列适应性的血流动力学改变，如血容量增加、平均动脉压及全身血管阻力下降、心排出量增加。
2021中国肺动脉高压诊断与治疗指南发布！丨指南共识肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》系统评价了国内外近年来发表的PH领域系列指南和相关循证医学研究证据，增加了基于国人循证医学研究的数据，旨在进一步规范我国PH的诊断与治疗。
医脉通将PH的诊断流程以及治疗策略，汇总如下。
PH的诊断流程PH的诊断建议从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行。
这四个方面并非严格按照流程分步进行，临床操作过程中可能会有交叉，其中病因诊断贯穿于PH诊断的全过程。
诊断策略及流程见图1图1 PH的诊断流程图1疑诊通过病史、症状、体征以及心电图、X线胸片等疑诊PH的患者，进行超声心动图的筛查，以明确发生PH的可能性。
要重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、结缔组织病（CTD）、先天性心脏病（CHD）、HIV感染、门脉高压或能诱发PAH的药物或毒物摄入史者，应注意定期进行PH的筛查。
2确诊对于存在PAH相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声心动图高度怀疑PH，需要做RHC进行诊断与鉴别诊断。
3求因对于左心疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右心室功能不全时，应转诊到PH中心，进一步寻找导致PH的病因。
如果核素肺通气/灌注（V/Q）显像显示呈肺段分布、与通气不匹配的灌注缺损，需要考虑慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）。
根据CT肺动脉造影（CTPA）、右心导管检查（RHC）和肺动脉造影进行最终诊断。
4功能评价对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6分钟步行试验（6 minutes walking test，6MWT）及相关检查结果等进行严重程度评估，以利于制定治疗方案。
2024美托洛尔联合用药治疗高血压合并心力衰竭大多数心血管疾病最后的结局是心力衰竭（心衰，HF1高血压是HF的常见病因，血压升高后心脏负荷随之增加，进一步导致心肌细胞受损、心室重构，最后引发HF o治疗HF首先应控制血压，同时控制心衰症状，因此常需联合用药。
美托洛尔是β1受体阻滞剂，临床上常用于改善心脏、血管功能，可有效减弱房室传导、降低循环收缩张力，从而改善血压、增强心功能口］,对高血压伴HF患者具有双重作用。
本文仅对美托洛尔联合用药治疗高血压合并HF进行总结，以供临床参考。
01美托洛尔+贝那普利贝那普利是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，能通过改善外周血循环扩张血管，减轻心脏后负荷，间接改善心功能，但预防心室重塑、保护心肌细胞的效果有限［2］,心脏保护作用不如联合美托洛尔明显。
而美托洛尔通过多条途径保护心肌细胞、预防心脏结构进一步病变。
临床治疗结果显示［3-4］,贝那普利联合美托洛尔治疗高血压合并HF1能改善机体生化指标,可显著改善高血压合并HF患者的心功能、降低血压，且安全有效。
另一组研究表明，美托洛尔联合贝那普利治疗原发性高血压合并慢性心力衰竭（CHF）患者可提高治疗总有效率，改善心功能指标水平，降低心肌损伤指标和血压，效果优于单用贝那普利治疗［5］。
用药方法：患者在常规药物(强心剂、利尿剂等)治疗基础上加服盐酸贝那普利片IOmg,1次/d;酒石酸美托洛尔片口服100~150mg∕d,分2次服。
治疗9周。
高血压合并CHF用药方法：盐酸贝那普利片用法同上；酒石酸美托洛尔起初6.25mg∕次，2~3次/d,此后视患者情况每周逐次增加6.25mg,最大日剂量≤150mg01个月为1个疗程，治疗4个疗程。
02美托洛尔+厄贝沙坦氢氯睡嗪厄贝沙坦氢氯曝嗪是一种复合剂，氢氯曝嗪具有降压、利尿、排水的作用，另外它还能增加患者钠的排泄率，但是单纯应用氢氯暖嗪会激活机体的肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,导致患者出现低钾血症。
射血分数保留性心力衰竭的病理生理机制和治疗进展柴坷;王华(综述);杨杰孚(审校)【摘要】射血分数保留性心力衰竭（ HFpEF）是左心室射血分数（LVEF）正常或接近正常的心力衰竭，其发生率与射血分数降低性心力衰竭（ HFrEF）相当，预后并不优于HFrEF。
HFpEF有着复杂的病理生理机制。
心肌主动松弛功能障碍和心室僵硬度增加导致的左心室舒张功能不全仍被认为是HFpEF的核心，但其他器官系统也参与疾病的发生发展。
HFpEF患者具有高度的异质性，对疾病的分型治疗可能对改善预后有帮助。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2016(031)009【总页数】3页(P921-923)【关键词】综述;射血分数;心力衰竭【作者】柴坷;王华(综述);杨杰孚(审校)【作者单位】100730 北京市，北京医院心内科;100730 北京市，北京医院心内科;100730 北京市，北京医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R54射血分数保留性心力衰竭（ HFpEF）是左心室射血分数（LVEF）正常或接近正常的心力衰竭，其发生率和预后与射血分数降低性心力衰竭（ HFrEF）相比无明显差别［1］。
诸多对于HFrEF患者有效的治疗手段在HFpEF患者中没有获益，表明HFpEF有着不同于HFrEF的病理生理机制。
目前认为HFpEF是以左心室舒张功能不全为核心的、多系统参与的、高度异质性的疾病。
本文就HFpEF病理生理机制的研究进展及相关治疗探索进行综述。
心肌主动松弛功能障碍和僵硬度增加导致左心室舒张功能下降和充盈压力升高被认为是HFpEF发生的主要机制，因此HFpEF既往被称为舒张性心力衰竭。
1.1 心肌主动松弛功能障碍心室等容舒张期细胞质中钙离子（Ca2+）浓度的迅速下降使心肌由收缩状态转为舒张状态，Ca2+浓度下降延迟将导致心肌松弛功能障碍，其原因主要有（1）受磷蛋白（PLN）调节的肌浆网Ca2+-三磷酸腺苷酶（SERCA-2a）活性下降，对细胞质中Ca2+的重摄取能力减低。
西南国防医药2018年4月第28卷第4期•371 •波生坦对HFpEF合并PAH患者心功能的影响姚旭，黎慧「摘要1目的探讨波生坦对射血分数保存型心衰(H F p E F)合并肺动脉髙压(P A H)患者心肺功能的影响及安全性。
方法纳人医院收治的H F p E F合并P A H患者70例，随机分为观察组(n=35)和对照组(n=35)，均按指南给予基础治疗。
此基础上，观察组口服波生坦片125 m g/次，2次/d;对照组给予安慰剂。
两组疗程均为3个月。
观察比较两组治疗前后的心率、6 m in步行距离(6W M T)、心脏功能指标、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平及不良反应。
结果治疗3个月后，两组呼吸困难B o rg评分均下降，观察组心率和呼吸困难b o rg评分均显著低于对照组(P < 0.05);两组6W M T均增加，且观察组大于对照组(P < 0.05);观察组L V E F和L V F S显著髙于对照组，L V E D D及血清h s-C R P水平则低于对照组(P < 0.05)。
治疗期间，观察组未发生严重不良反应。
结论波生坦可改善H F p E F合并P A H患者的心脏功能和活动耐量，且治疗安全性好。
「关键词1射血分数;保存;心衰;肺动脉髙压;波生坦;心肺功能中图分类号R541.6 文献标识码A文章编号1004-0188(2018)04-0371-03 d oi:10.3969/j.issn.1004-0188.2018.04.027心力衰竭(简称心衰)作为各种心脏病发展的 严重阶段，已成为我国心血管领域的重要公共卫 生问题。
我国心衰的患病率为2%~3%，现症患者 约1000万，其中近一半为射血分数保存型心衰(HFpEF)[11。
肺动脉高压(PAH)在HFpEF患者较常见，其发生率为70%~83%[2-3]。
PAH对传统的治疗药物 反应差，随着对其发病分子机制研究的深入，一些 新药开始用于临床，包括内皮素拮抗剂、前列腺素 衍生物、磷酸二醋酶抑制剂等。
2023原发性醛固酮增多症：诊断和治疗（全文）疾病概述原发性醛固酮增多症是继发性高血压的常见原因，与心血管疾病并发症发生率过高有关。
原发性醛固酮增多症诊断不足，因为多数没有特异的、易识别的特征，临床医生对该病认识不足。
诊断检查是一个多步骤过程，包括：筛查、确诊/试验区分单侧和双侧形式以进行治疗管理。
肾上腺静脉采血（AVS）是可靠的亚型识别的关键，但在具有特定特征的患者中可绕过该方法。
对于单侧疾病，手术提供治愈可能性，完全腹腔镜单侧肾上腺切除术是多数指南推荐的治疗选择。
双侧型主要采用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
治疗目的是使血压和醛固酮分泌过多恢复正常（或阻断醛固酮的作用）,主要目标是减少相关合并症，提高生活质量和降低死亡率。
原发性醛固酮增多症的及时诊断和靶向治疗策略的使用可减轻醛固酮特异性靶器官损害，合理的患者管理可以优化结局。
原发性醛固酮增多症是由单侧产生醛固酮的腺瘤或双侧肾上腺增生引起的一种二元分类疾病，而分子组织病理学的进展对原发性醛固酮增多症的传统概念提出挑战。
在大多数腺瘤中，体细胞突变驱动自主醛固酮生成。
在醛固酮生成腺瘤附近的结节性病变和双侧疾病患者中已发现许多相同的突变。
此外，种系突变引起罕见的家族性醛固酮增多症(家族性醛固酮增多症1-4型)。
对家族性醛固酮增多症疑似病例的遗传形式进行遗传检测，可避免对阳性患者进行繁琐的诊断检查。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统简介及概述动脉性高血压是导致早发死亡的主要原因，影响全球超过14亿成年人[Circu1ation2016;134:441-50]β高血压导致7.0%的全球残疾调整生命年(disabi1ity-adjusted1ife-years)[1ancet2012;380:2224-60]o肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)对血浆钠浓度、血容量和平均动脉血压的稳态至关重要。
RAAS是一个分层级联反应体系(图1A):从肾的肾小球旁细胞产生肾素开始。
高血压所致HFpEF合并PH有关问题和处理策略（全文）
概论
虽然我国高血压的防治取得不小成绩，国家心血管病中心2015年科研统计初步分析提示，高血压的患病率为27％，知晓率、治疗率和控制率分别为51％、45％和17％[1]，然而，全方位防控任重而道远。
目前我国已进入老龄化社会，而老年人高血压和心力衰竭的发病率均较高，并且随年龄增加，严重影响老年人的健康和生活质量，加重我国社会的医疗经济负担。
当前老年高血压、心力衰竭防治形势相当严峻，高血压主要合并症之一是左心心力衰竭（心功能不全）。
2016年9 月ESC新公布的欧洲心力衰竭指南[4]确认心力衰竭分型为：
（1）射血分数下降的心衰（HFrEF, LVEF＜40％）；
（2）射血分数中间值的心衰（HFmrEF, LVEF40％－49％）；（3）射血分数保留的心衰（HFpEF, LVEF≧50％）。
国际和国内指南均认可射血分数是心力衰竭分类定义的主要指标，但对射血分数中间范围型心力衰竭（HFmrEF）仍存争议，从流行病学、病因、临床表现及并发疾病等方面接近HFpEF，ESC将HFmrEF归为这一部分，认为与HFpEF一起是舒张功能不全，但提出的问题值得研究。
已有研究表明，HFmrEF、HFpEF和射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的临床指标确实存在不同，但HFmrEF更多接近HFpEF。
HFmrEF是独立一组，或是HFpEF患者EF降低，收缩功能恶化；或是HFrEF患者收缩功能改善；也可以是二者重叠值得考虑。
HFmrEF合并肺动脉高压（PH）单独关注更少，目前，临床研究仍然归入HFpEF。
老年高血压相关心力衰竭主要指：老年高血压所致左心室射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal left ventricular ejection fraction, HFNEF）或左心室射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HFPEF or HFpEF），其中也包括HFmrEF，即以舒张性心功能不全为主(DHF)[6.7]。
也可以产生左心室射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HFREF or HFrEF），即以收缩性心功能不全为主(SHF)，这类患者多合并较大范围心肌梗死或扩张型心肌病。
部分或严重患者并发肺高血压(或译成肺动脉高压)，属于肺动脉高压2008年Dana Point分类的第2类[8]，即左心疾病相关性肺高血压（PH －LHD）（注：国内专家对分类的肺动脉高压中译名有不同意见，本人采用其中一种名称，不代表一定准确，但是此类型为第2类是明确的）
2018年第六届世界肺高血压会议（WSPH）上，第4专家组（Task Force 4）关于PH定义和诊断分类方面的更新，将毛细血管前性PH定义更新为：平均肺动脉压（mPAP）＞20 mm Hg，肺动脉楔压（PAWP）＜15 mm Hg，肺血管阻力（PVR）＞3WU，原右心导管标准mPAP＞25 mm Hg。
第9专家组对PH－LHD的血流动力学定义也根据临床研究的证据把mPAP从＞25 mm Hg前移到＞20 mm Hg，但既往研究标准仍然是＞25 mm Hg，关键点是心导管舒张压差（DPG）和PVR。
正常情况DPG 1~3 mm Hg，混合型肺动脉高压（CpcPH）时DPG ≥7 mm Hg，对预后影响尚不确定，有文献报告DPG≥7 mm Hg和预后不良有关。
另外，有文献报告与PVR＞3 WU有关。
显然，DPG和PVR 二者都高更反映病情严重程度。
HFpEF合并PH（PH－HFpEF）的发病及危险因素与其它PH－LHD 不同，女性、老年人、高血压、代谢综合征与心脏共存疾病非常常见。
美国统计概率5.1亿心力衰竭患者，50％为HFpEF，其中，50％发生不同类型PH－HFpEF约1.3亿。
5年病死率为50％。
高龄、女性、合并代谢综合征、肺部疾病、房性心律失常、二尖瓣关闭不全以及LVEDP ≥25 mm Hg的人群，存在更多PH－HFpEF风险。
HFpEF合并PH的处理近况
被动或单纯毛细血管后肺动脉高压（Ipc－PH）尤其是舒张功能衰竭为主，仍然治疗HFmrEF和HFpEF，是PH的上游治疗。
主要研究在肺血管病中心应针对的靶向药物是已存在肺小动脉重构或不可逆病理改变的
患者，即混合型肺动脉高压（Cpc－PH）。
已存在或发展到右心心力衰竭，进一步强化有关治疗，包括非药物治疗－心脏辅助装置及心肺移植。
PH－HFpEF常规处理主要是引发舒张功能不全的上游治疗，包括血压、血糖、血脂和体重控制等。
适度利尿，合适的容量管理，心房颤动患者心率或节律控制，应用盐皮质激素拮抗剂－螺内酯等。
所以高血压患者首先是高血压规范治疗（本文从略）。
既往改善HFrEF或收缩功能衰竭的药物，在HFpEF目前临床试验不能达到一级终点，这里不再赘述。
值得关注的是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂－－沙库巴曲/缬沙坦（诺欣妥）对HFrEF临床试验PARADIGM －HF和ESC大会发表的TRANSITION取得阳性结果。
延展到HFpEF研究的PARAMOUNT也完成12周一级终点－－沙库巴曲/缬沙坦
（LCZ696）与缬沙坦比较NT－proBNP基线值明显下降等结果。
包括中国在内诺欣妥与缬沙坦比较的长期疗效和安全性的随机、双盲大规模Ⅲ期临床研究正在进行。
为HFpEF及HFpEF相关的PH上游治疗带来曙光
2015 ESC/ERS关于PH诊断治疗指南PH－LHD处理推荐
包括以下几个方面：最优化处理是治疗基础疾病（I B）；考虑PH－LHD前鉴别和治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞（PE）、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等情况（I C）；在有创检查基础上评估PH，进行最佳容量管理（I C）；DPG和/或PVR升高应到肺血管病中心，明确诊断和个体化治疗（II a，C）；除候选心脏移植和/或埋藏左心室（LV）辅助装置不推荐进行血管反应性试验（III C）；不推荐批准用于PAH靶向药物在PH－LHD使用（III C）。
今年第六届WSPH对PH－LHD的治疗仍然维持目前推荐，指出，没有证据支持对PAH有作用的药物用于PH－LHD，虽然PDE5抑制剂对PH－LHD亚组可能有益，不能用PAH治疗对PH－LHD患者开放应用，正在进行或完成的研究应包括在随机临床试验中。
已经完成的中小规模临床研究，多数简单、单中心，缺少精心设计长期临床结果，是中间血流动力学终点，其中有磷酸二酯酶－5抑制剂西地那非；鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱－－riociguat（DILATE－1）；内皮素受体拮抗剂马昔腾坦（Macitentan）MELODY－1 研究等。
非全部统一应用右心导管方法做出诊断，标准不一致，病理生理学和血流动力学改善和临床效果多不相关，特别是没有试验专门评价Cpc－PH。
结果除了Guazzi等完成的西地那非试验，主要是病情比较重的Cpc－PH患者取得阳性结果（mPAP和PAWP
下降，心脏指数升高，右室功能改善），包括应用西地那非的RELAX研究都没有得到一级终点。
可喜的是国内上海仁济医院沈节艳教授团队关于Rho激酶抑制剂法舒第尔在PH－HFpEF患者前瞻性研究，比较HFpEF 合并PPH（即Ipc－PH）与HFpEF合并RPH（即Cpc－PH）法舒地尔治疗前后SpO2、NT－pro－BNP、6MWD和NYHA功能分级的变化，初步结论法舒地尔对反应性肺高血压－－RPH－HFpEF（即Cpc－PH）比被动性肺高血压—PPH更有效的精准治疗。
现在还在继续进行的Ⅱ期临床研究包括口服利奥西呱的DYNAMIC 研究、口服treprostinil—曲前列地尔（瑞莫杜林）的SOUTHDAW设计等多项观察，结果拭目以待。
另外，还要根据HFpEF及合并PH复杂的易感和临床表型结合的个体化进行精准医学治疗策略。
结语
高血压所致左心心力衰竭相关PH，特别是HFpEF主要是上游治疗，除原有控制有关疾病和危险因素治疗方法外，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂PARAMOUNT研究已获初步效果。
大规模临床试验PARAGON －HF正在进行。
HFpEF相关PH，现有靶向药物疗效及对预后影响不理想，主要是针对混合型PH（Cpc－PH）应用西地那非、利奥西呱等已经完成和正在进行的多中心试验研究。
我国对Rho激酶抑制剂法舒地尔观察
显现有治疗价值。
需要进行个体化精准治疗，包括这方面的研究临床试验还在继续进行。
