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姓名：张老三性别：女年龄：30岁科别：消化科楼区床23 病案号：12001159首次病程记录2012-2-2 9:00患者张老三，女性，30岁，已婚，教师，家住河北省河间市，主因反复上腹痛3年，黑便1天于2012-2-2 9:00由急诊以“上消化道出血：消化性溃疡？”收入院。
病例特点：1、青年女性；2、病程长，反复发作，急性加重；3、3年来，患者于秋冬季节反复出现上腹饥痛，多于空腹、餐后2-3小时或半夜发生，进食可减轻，时反酸、嗳气。
昨天下午4时再发剑突下灼痛，服“654-2”仍不能缓解。
下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。
自觉乏力、头晕、心悸、口干。
病程中无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便、晕厥、意识障碍。
近8小时尿量约400ml，已4小时未解大便。
4、查体：T 36.5℃ P110次/分 R18次/分，BP 80/50mmHg ，贫血貌，卧位，查体合作。
全身皮肤湿冷，无黄染、出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。
睑结膜苍白。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
6、辅助检查：血常规：HGB 90g/L,，RBC 3.0×1012/L,WBC 7.5×109/L,NE 0.79,L 0.21,PLT 230×109/L；便常规:黑糊状,隐血(＋＋＋)。
初步诊断：1、消化性溃疡并出血轻度贫血诊断依据：（1）反复上腹疼痛3年，黑便1天。
腹痛伴反酸，多空腹发作。
1天来又发作并解柏油样糊状便4次，量约1000ml，便后头昏，心悸。
查体上腹剑突下有压痛。
（2）HGB 90g/L，RBC 3.0×1012/L，便隐血(＋＋＋)。
2、失血性休克诊断依据：血压80/50 mmHg ，心率110次/分，皮肤湿冷。
鉴别诊断：1、食管或胃底静脉曲张破裂：是肝硬化门静脉高压的严重并发症，病人既往多有肝炎、黄疸、血吸虫病或酗酒史，有明显的肝功能损害与门静脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等，肝功能试验异常。
永丰县妇幼保健院病历记录病案号：507入院记录姓名：王美莲性别：女年龄：37 岁民族：汉婚姻：无职业：职员出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县汽车站病史陈述者：本人入院日期： 2011-6-28 记录日期：2011-6-28主诉：突发右下腹疼痛18小时。
现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。
今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。
予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。
门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。
近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平时一般健康情况佳。
否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。
否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。
无重大外伤、手术史。
无食物、药物等物质中毒史。
无输血史。
计划免疫接种不详。
个人史：出生于原籍，无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。
家庭和睦，无精神刺激史。
无不洁性生活史。
生长发育史正常。
否认有毒物质长期接触史。
月经婚育史：15（5-6/30），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，无血块，无痛经。
白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。
患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。
家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37 岁床位 8 住院号507体格检查体温37℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压90/60 mmHg 体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。
全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”永丰县妇幼保健院病历记录病案号：516入院记录姓名：张晶性别：女年龄：31岁民族：汉婚姻：已婚职业：教师出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县幼儿园病史陈述者：本人入院日期： 2011-07-2 记录日期：2011-07-2主诉：两侧下腹痛3个月。
现病史：患者平素体健，月经规则。
两个月前开始有轻微隐痛，慢性痛持续，月经期加重.，未予重视未做任何处理。
现在感觉疼痛比前厉害，2011年6月7号在我院行B超检查示盆腔积液。
门诊拟“盆腔炎”收入院治疗。
患病以来精神好，睡眠饮食可，无尿频尿急，大便正常，体重无改变。
既往史：既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过食物、花粉等物质过敏史。
否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。
无重大外伤、手术史。
无食物、药物等物质中毒史。
无输血史。
计划免疫接种不详。
个人史：出生于原籍，无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。
家庭和睦，无精神刺激史。
无不洁性生活史。
生长发育史正常。
否认有毒物质长期接触史。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。
病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。
30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。
入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜苍白。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。
大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。
四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。
主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:婚姻史:适龄结婚。
302854--体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理. 住院医师:。
眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应正常。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，心率72次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部详见专科查体。
脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，关节活动无障碍。
各生理反射正常存在，各病理征未引出。
专科检查：腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。
左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
辅助检查检查日期项目检查结果2010-03-04 彩超左腹股沟不均质包块（考虑左腹股沟疝）2010-03-04 左肩关节X片未见明显异常初步诊断：1.左腹股沟斜疝并嵌顿2.左肩关节软组织伤病程记录2010-03-04 15：30 首次病程记录病例特点：1、老年男性，摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。
2、患者于4小时前摔倒后左侧腹股沟区出现一包块，约为本人拳头大小，不能自行消失，感疼痛明显，并左肩部疼痛，不敢活动，无腹痛、腹泻、便秘，无胸闷、憋气，小便正常。
在家未经治疗，为求治疗急来我院就诊，以“1.左腹股沟斜疝，2.左肩软组织伤”收住入院。
患者自发病以来精神好，饮食、睡眠好，大小便通畅。
3、查体：T 37.0o C P 72次/分R 18次/分BP 130/90 mmHg，心肺未及异常，左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。
左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
4、辅助检查：彩超示左腹股沟不均质包块（考虑左腹股沟疝）；左肩关节X片未见明显异常。
初步诊断：1.左腹股沟斜疝并嵌顿2.左肩软组织伤。
诊断依据：1. 摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。
病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的'初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198812302854--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
首次病程记录查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 WT KG BP /mmHg，神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。
颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。
心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。
拥抱反射、觅食反射、握持反射正常存在，双侧巴彬斯基征、查多克氏征、奥贲汉姆氏征、戈登氏征、克尼格氏征均未引出。
诊疗计划：1、儿科护理常规，Ⅱ级护理，合理饮食；2、抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛钠、阿奇霉素、炎琥宁；3、止咳化痰及对症处理；4、补液及对症处理；5、完善各项辅助检查。
吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。
因患儿年龄小、病情重，血象高，主张应用二线抗生素抗感染。
医师签名：血常规+CRP：WBC×10ˇ9/L，N％,L％,HGBg/L,PLT×10ˇ9/L；CRP: mg/L。
胸透示：双肺纹理增多、粗乱，肺门影浓，胸部正位片示：胸廓对称，骨质结构规整，双肺纹理增多，心脏及膈肌形态尚可，肋膈角清晰。
双中下肺野纹理增粗，可见斑片状模糊阴影沿肺纹理分布，密度较均匀。
心影大小形态正常。
两膈面光滑，肋膈角清晰。
腹部彩超示：腹部探查部分肠管因气体干扰显示欠佳。
可见切面肠腔可见积液，无明显扩张，未见明显包块及有意义肿大淋巴结。
经皮侧胆红素示：mg/dl2013-xx- xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿入院经以上抗感染及对症处理后，体温渐降至正常，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。
颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。
心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。
据患儿临床特点及辅助检查认为原诊断成立，病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。
医师签名：2013-xx-xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿近2天无发热，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。
颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。
心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。
前查大小便常规无异常，患儿病情好转，原方案治疗有效，今继续以上治疗观察。
医师签名：2013-xx-xx 15:00患儿近1天来无发热、无咳嗽、无喘息，饮食睡眠好，大小便正常。
查体：神志清晰，精神好。
咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°大，无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率xxx次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾未及，肠鸣音正常。
吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情已愈，通知出院。
医师签名：2013-xx-xx 15:00患儿父母要求出院，吴秀芳主任医师、主治医师看过患儿，认为病情尚未痊愈，同家属讲明病情，同意出院。
医师签名：2013-xx-xx xx:00患儿昨日输液完毕自动离院至今未归，患儿父母亲回院，自述无发热，无咳喘及吐泻，要求出院，请示吴秀芳主任医师、主治医师后，予以出院。
医师签名：患儿年龄小，肺部感染重，心肺代偿功能差，自身抵抗力差，其病情在近2-3天可能进一步加重，导致呼吸、循环衰竭，从而影响病程及预后，其病情及诊疗计划已向患儿母亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。
签字：吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。
因患儿年龄小、病情重，主张应用二线抗生素抗感染。
2013-xx-xx 07:00早产儿夜班交班：夜间接班后巡视病房，患儿仍拒奶并恶心、呕吐，为非喷射性吐出胃内容物，量少，无咖啡样物，予1%碳酸氢钠口服，呕吐数次后渐好转，23:00时后呕吐停止，能吃奶，吸吮渐有力。
夜间无抽搐及意识障碍，无呼吸暂停,无哭闹，吃奶每次5-10ml，偶有溢乳，已排胎便及小便。
今晨查体：T37.2℃，神志清，精神可，反应可，哭声较有力婉转，前囟门平软，面试红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率138次/分，心音有力，未闻及杂音，腹不胀，脐部绷带结扎，无渗血及渗液，肝脾未及。
四肢活动好，觅食发射弱，吸吮有力，拥抱、握持反射稍弱。
患儿病情仍重，请白班继续密切观察。
医师签名：早产儿首程：查体：T℃ P次/分 R次/分 WTKG，早产儿貌，神志清醒，精神可，反应可，哭声响亮、婉转，双侧面颊部及上唇青紫，周身皮肤毳毛多，胎脂多，左侧面颊口角外侧，可见4-5个粟粒大皮疹，呈乳黄色成簇分布，稍高起皮肤。
先锋头，头发呈绒线样，双耳廓紧贴头颅。
咽部无充血。
颈软，双侧乳腺结节＜0.4cm,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率120次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹不胀，脐部绷带结扎无渗血、渗液，软，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢无畸形，活动好，足底纹理少，指（趾）甲未达指（趾）端。
女性生殖器，大阴唇未遮盖小阴唇。
觅食反射未引出，拥抱反射、握持反射稍弱，吸吮有力。
患儿系新生儿，自身抗病能力差，患儿近期有并发肺透明膜病、颅内出血、肺出血及并发感染而致败血症等严重并发症，远期可能有视网膜病变、高胆红素血症、核黄疸等并发症，目前患儿病情危重，随时有死亡的可能，建议其到上级医院诊治，因其自身原因，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。
签字：因患儿年龄小，病情重，应用二线抗生素抗感染，请示吴秀芳副主任医师，同意以上诊疗。
医师签名：早产儿现病史：患儿系第1胎第1产，母孕36+4周早产，因胎膜早破3小时余，于201x-xx-xx xx:xx 在本院产科经阴分娩一男婴，无羊水污染，无胎儿宫内窘迫，脐带绕颈1周，总产程1小时30分钟，生后哭声好，无青紫，未发生窒息，APgar评分：1分钟10分、5分钟10分，出生体重2.25Kg，生后无呼吸困难，无抽搐及意识障碍，无恶心、呕吐，因生活能力低下，在产科予维生素K1（5mg）肌肉注射后转入我科，生后未开奶，未排胎便及小便，未预防接种。
查体：男性新生儿,早产儿貌，发育正常,营养良好,神志清，精神好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身胎脂多、毳毛多，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，头发呈绒线样，前囟门平坦，张力不高，约1.5x1.5cm。
双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳廓无畸形，双耳廓紧贴头颅,，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓两侧对称，双侧乳腺结节＜0.4cm，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无弥散、无震颤，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率132次／分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹不胀，无肠型，无局限性隆起，脐部绷带包扎，无渗血、渗液，全腹柔软，无压痛、无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏未触及，双肾未触及,肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛,肠鸣音正常，无血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，活动好，足底纹理少，指（趾）甲未达指（趾）端。
男性生殖器，双侧睾丸已降入阴囊，肛门无异常。
角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射正常存在，觅食反射、拥抱反射、握持反射稍弱，吸吮有力。
双侧巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征未引出。
首程：3、正常足月儿：指出生时胎龄满37-42周、体重＞2500g、无畸形和疾病的活产婴儿。
该患儿与以上不符，故不诊断。
4、新生儿肺透明膜病：多见于早产儿或剖宫产儿，亦可见于足月儿，大多于生后6小时内出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟，查体可有双肺呼吸音低，胸部x线可有典型改变，该患儿与以上不符，暂不诊断。
诊疗计划：1、儿科护理常规，Ⅰ级护理，病重。
2、应用头孢呋辛钠抗感染。
3、大剂量盐酸氨溴索的应用以刺激表面活性物质的形成及分泌。
4、对症支持治疗。
5、完善各项辅助检查，以协助诊疗。
患儿系早产儿，各脏器发育不成熟，自身抗病能力差，且有胎膜早破、急产病史，患儿近期有并发肺透明膜病、颅内出血、肺出血及并发感染而致败血症等严重并发症的可能，远期可能有视网膜病变、高胆红素血症、核黄疸等并发症，目前患儿病情较重，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗。
签字：因患儿年龄小，病情重，应用二线抗生素抗感染，请示吴秀芳副主任医师，同意以上诊疗。
医师签名：主诉：确诊支气管哮喘3年余，咽痛7天，咳嗽、喘息1天。
现病史：患儿于3年余前因咳嗽、喘息反复发作在青岛医学院附属医院诊断为“支气管哮喘”，曾间断吸入药物治疗，7天前出现咽痛，无发热、无呕吐、无腹泻、无咳嗽、无喘息、无皮疹，未予诊治，1天前出现咳嗽、喘息，在家口服“感冒颗粒、阿奇霉素”等治疗，效果不佳，咳嗽、喘息渐加重，今来我院就诊，为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘并感染、急性化脓性扁桃体炎”收住院。
患儿发病以来，精神欠佳、饮食睡眠欠佳，大小便正常。
高胆：现病史：患儿系第1胎，第1产，母孕39+2周，于2013-07-12，08：25在本院产科经阴顺娩一男婴，无羊水污染，无脐带绕颈，无胎儿宫内窘迫，生后哭声好，无青紫，未发生窒息，出生体重3.8KG，Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，生后3小时内喂配方奶，12小时内排胎便及小便，生后1天后出现皮肤粘膜黄染，无抽搐及意识障碍，无恶心、呕吐，无白陶土便，未予治疗，今来我科就诊，为进一步诊治，以“新生儿高胆红素血症”收住院。
患儿发病以来，精神可，饮食睡眠可，胎便已于昨日排完，小便正常。
生后24小时内接种乙肝疫苗、卡介苗。
诊疗计划：1、新生儿（儿）科护理常规，Ⅰ级护理。
2、保肝、利胆、退黄。
3、其他对症支持治疗。
4、完善各项辅助检查，以协助诊疗。
患儿皮肤粘膜黄染出现早且重，有形成胆红素脑病的可能，其病情继续加重，需输血及应用丙种球蛋白或白蛋白等血液制品，其病情及诊疗计划已向患儿父亲讲明，表示理解并愿在本院配合治疗，签字：医师签名：。
