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绪论第二章 牙周组织的应用解剖和生理◆牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质.也习惯将上述四种组织合称为牙周支持组织。
◆牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。
◆生物学宽度:龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm 。
◆牙周膜：又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。
◆牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。
一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。
◆牙周膜X 线表现:围绕牙根的窄黑线.◆牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez 上皮剩余细胞、防御细胞、神经血管相关细胞。
◆牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢,保持细胞形态，运动和分化。
在牙承受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。
◆釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界.◆釉牙骨质界三种形式:1.牙骨质覆盖牙釉质2.端端相连接3.二者不相连接◆牙骨质新生依赖于:牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。
◆牙固连:若牙骨质和牙槽骨融合在一起,其间的牙周膜消失，称为牙固连。
◆牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。
◆牙槽骨的改建影响因素：1.全身:激素2.局部：细菌代谢产物、炎性因子第三章： 牙周病的分类和流行病学◆牙周病危险因素：1。
口腔卫生情况2。
性别：男性重于女性3.年龄:老年人重于年轻人4。
种族：黑人患病率较高5。
社会经济状况6。
吸烟者病情重7。
某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9。
过去有牙周炎历史10。
某些基因背景.第四章 牙周病微生物学◆口腔正常菌群作用：1.作为生物屏障，抑制外源性微生物2.维持口腔或全身微生物的生态平衡3。
刺激宿主免疫系统4.产生营养功能◆微生物的三种生存关系:共生、竞争、拮抗◆牙周生态系:牙周正常菌群之间及他们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。
1. 游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm 。
正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。
龈沟深度是一个重要的临床指标，正常探诊深度不超过3mm.2. 附着龈：与游离龈相连续，均为角化上皮，有时将附着龈和游离龈合称为角化龈。
口腔X线诊断常规口腔颌面部X线检查,因为口腔及颌面部的解剖特点,所以应根据不同部位与口腔颌面部的特殊要求,采用不同的方法投照,特别要求照片质量高,应有鲜明的对比度、良好的锐利度与细致度。
口腔X线检查的机器有:1、普通X线机2、牙科专用X线机3、曲面体层摄影机4、X线头影测量机5、口腔体腔摄影机口腔X线检查的种类有:1、平片检查2、体层摄影检查3、造影检查4、荧光透视检查第一节牙及牙周组织病变X线诊断龋病主要就是为确定邻面与牙颈部的龋坏。
1.底为圆弧状的凹陷缺损区。
2.边缘不太光滑。
3、缺损区域可近牙本质、牙骨质及牙髓腔。
4、继发龋表现在充填物或嵌体下,有低密度的不规则的窄缝。
牙髓病【牙髓钙化性变】1.髓石;2.髓腔及根管钙化。
【牙内吸收】1、髓腔或根管扩大,失去正常形态;2、髓室壁或根管壁变薄且伴有根尖吸收与根尖感染;3、可有牙折影。
急性根尖周炎可无X线异常或仅在根尖部有不规则小区域骨质破坏影,范围局限。
慢性根尖脓肿1.根尖低密度透射区,界清且不十分整齐锐利。
2、形状规则或不规则,根尖区硬板消失。
根尖肉芽肿1、根尖区骨质破坏阴影,圆形或椭圆形。
2、界清且无致密骨壁线。
根尖囊肿1.根尖低密度透射阴影,圆形或椭圆形。
2、界清且有致密骨壁线——硬骨板。
3、病灶牙根尖突入囊腔。
牙骨质增生1、牙根粗大。
2、牙周膜间隙变窄或消失。
成人牙周炎1.平型牙槽骨吸收,达牙根的1/3～1/2。
2、如为复合性成人牙周炎,除上述表现加重外,可见少数或个别牙槽骨出现垂直吸收,硬板与牙周膜间隙可出现消失或增宽及龈下结石。
青少年牙周炎1.牙槽骨表现为混合型吸收,但垂直吸收显著;2.前牙区以斜形、角形、楔形吸收多见,磨牙区以弧形或漏斗状多见;3、吸收程度严重且呈对称性。
牙根折裂1、以纵折为多见,横折与斜折少见;2、早期为根管局部或全部变宽;晚期可见牙颈以下纵行折裂开,牙根分离为两片,移位明显;3、常伴有牙槽骨垂直吸收。
第二节颌骨炎症牙源性中央性颌骨骨髓炎(下颌骨用下颌骨侧位片;上颌骨用颌片)1、弥散破坏期:骨密质外有致密的线条状影像,常出现在颌骨破坏最严重的部位相对应的骨密质外。
牙体牙周正常解剖及常见病X线表现主要内容：
一牙及牙周组织正常解剖的X线表现
二牙及牙周疾病的X线诊断
1 龋病
2 牙髓病
3 根尖周病
4 牙发育异常
5 牙周炎
6 牙外伤
7 牙根折裂
目的要求：
一、掌握牙体牙周正常解剖的X线表现。
二、掌握龋病、牙髓病、根尖周病、牙周病的X线表现及检查方法。
三、熟悉牙发育异常、牙外伤、牙根折裂的X线表现。
四、了解龋病、牙髓、根尖周病、牙周病的病理特点。
牙及牙周组织正常图像
牙的组织构成：釉质，牙本质，牙骨质，牙髓。
牙周组织包括：牙龈，牙周膜，牙槽骨。
牙釉质：在X线片上显示的影像密度最高，似帽状覆盖在牙冠部牙本质的表面
牙本质：围绕牙髓构成牙齿的主体，X线影像的密度较牙釉质稍低
牙骨质：为被覆于牙根的薄层组织，在X线片上与牙本质不易区别
牙髓腔：X线片上显示为密度低的影像。
髓腔可分为冠部的髓室及根部的根管。
单根管牙：髓室、根管分界不清，显示为针形低密度影像。
下颌磨牙：髓腔似“H”形低密度影像。
上颌磨牙：髓室多呈圆形或椭圆形。
年轻恒牙牙根尚未完全形成时根尖孔粗大且牙髓腔大。
而老年人X线片则显示髓腔较细小。
牙槽骨：指上下颌骨包绕牙根的突起部分。
X线片上牙槽骨所显示的密度较牙齿低。
上牙槽骨：颗粒状影像。
下牙槽骨：网状，牙间骨小梁多呈水平方向排列，根尖部还可见到放射状排列
牙槽骨的正常高度应达到牙颈部
牙周膜：包绕牙根的连续不断的低密度线条状影像
骨硬板：包绕牙根的连续不断的高密度线条状影像
牙周膜及骨硬板的连续性及其均匀宽度在诊断牙齿疾病上有重要意义
根尖片上所见有关颌骨正常解剖
上颌根尖片：
上颌切牙位根尖片：切牙孔、腭中缝、鼻腔与鼻中隔
上颌磨牙位根尖片：上颌窦底、颧骨、喙突、上颌结节、翼钩
下颌根尖片：
下颌切牙位根尖片：颏棘、营养管
下颌前磨牙位根尖片：颏孔
下颌磨牙位根尖片：外斜线、下颌管、下颌骨下缘
牙及牙周疾病X线诊断
1 龋病
2 牙髓病
3 根尖周病
4 牙发育异常
5 牙周炎
6 牙外伤
7 牙根折裂
1. 龋病
X线表现：浅龋：累及牙釉质或牙骨质，无症状，一般不需作X线检查。
鉴别牙颈部龋与牙颈部低密度区的X线表现
中龋（牙本质浅龋）：牙组织缺损；慢性龋的洞底边界清楚（为什么？）
深龋（牙本质深龋）：大，深；与髓腔接近或已穿髓
继发龋：临床不易发现；X线可见充填物下的硬组织破坏
2. 牙髓病
牙髓钙化原因：年龄、磨耗、咬合创伤
X线表现：局限性为髓石；弥散性为髓腔及根管钙化
牙内吸收原因：外伤或炎症刺激
X线表现：髓腔扩大，根管增宽（常见根管中段或整个），根尖吸收和根尖感染3. 根尖周病
急性根尖周炎（急性浆液性根尖周炎；急性化脓性根尖周炎）
（1）急性浆液性：
病理及临床：牙周膜充血，牙骨质和牙槽骨无明显改变。
患牙伸长，叩痛明显
X线表现：根尖区牙周膜间隙略有增宽
( 2 ) 急性化脓性：
病理及临床：牙周膜渗出物增多，白细胞坏死溶解形成脓液。
症状明显，有自发性、持续性搏动性疼痛，叩痛明显。
X线表现：根尖部不规则，小区域的透射影，边界不整齐，范围局限。
慢性根尖周炎（慢性根尖脓肿；根尖肉芽肿；根尖囊肿）
（1）慢性根尖脓肿
病理及临床表现：根尖部脓液被纤维组织包围，或由根尖肉芽肿的中央细胞坏死、液化形成。
多无自觉症状，时有龈瘘
X线表现：根尖区边界清楚但不锐利的透射区，密度不规则。
( 2) 根尖肉芽肿
病理及临床表现：致密的结缔组织包绕根尖的肉芽组织。
常无症状，咬合无力，牙伸长感。
X线表现：范围较小，周界清晰，无致密骨壁线
(3) 根尖囊肿
病理及临床表现：囊腔内棕黄色液体，常含胆固醇结晶。
早期无症状，囊肿长大使骨皮质变薄，可扪及乒乓感，明显增大可致骨质完全吸收，扪及波动感。
X线表现：可见病原牙，透射区边界清晰锐利，边缘有致密的骨硬板。
鉴别（重点）
致密性骨炎
临床表现：好发于青年人，常见下颌第一磨牙，常有大龋坏，无症状。
X线表现：骨小梁增粗、变密，骨髓腔变窄、消失；
硬化区与正常组织无明显分界；
牙周膜间隙增宽，根尖无增粗。
牙骨质增生
临床表现：多无症状，发现于拔牙困难或X片
X线表现：牙根变粗大；牙周膜间隙变窄或消失
牙骨质结构不良
临床表现：好发于20岁以上女性，好发于下颌切牙的根尖部位
X线表现：早期：边界较清楚、累及多个牙
第二期：骨质破坏区可见点状或团状钙化影
第三期：根尖区界限清楚、高致密度钙化影，牙周膜间隙及骨硬板清楚4. 牙周炎
1、牙周炎的概念、发病因素
2、牙周炎的检查方法
➢牙合翼片：观察牙槽嵴的骨吸收类型
➢根尖片：测量牙槽骨吸收程度
➢曲面体层片：全口牙齿及牙周情况
➢锥形束CT（Cone Beam Computed Tomograhy，CBCT）锥束X射线计算机断层扫描技术）
➢
按牙周炎发展过程可分为进展期即活动期与静止期
活动期：
牙槽骨吸收表现为牙槽嵴顶表面参差不齐，骨小梁及骨硬板不清晰，牙周膜加宽且根尖吸收。
静止期：
牙槽骨吸收表现为牙槽嵴顶表面吸收已变整齐而平滑．甚至可见一薄层皮质骨，骨纹清晰增粗，骨硬板增厚，根牙骨质增生，牙周膜影变窄，有的牙周膜影消失发生牙根黏连，表明牙周病在愈合中。
牙槽骨的吸收类型
按牙槽骨吸收的程度，可分为轻度、中度和重度，常以牙槽骨嵴的高度和牙根长度的比例来表明。
如牙槽骨吸收达根的1/3、1/2、2/3、3/4等等X线片上以牙颈下1mm为标记，超过釉牙骨质界以下2mm为吸收
成人牙周炎
临床表现：口腔卫生差，龈上或龈下结石，牙龈充血水肿，牙周袋形成，牙齿松动X线表现：单纯型：水平吸收，前牙牙槽嵴变平，后牙牙槽嵴凹陷状，牙周膜间隙改变不明显。
复合型：少数牙的牙槽骨垂直吸收，牙周膜间隙消失或增宽。
青少年牙周炎
临床表现：女性多见，早期出现牙齿松动、移位、切牙扇形排列；咬合紊乱，咬合创伤，食物嵌塞，深宽牙周袋
X线表现：1. 牙槽骨硬板模糊不清，牙周膜间隙增宽
2. 牙槽骨混合型吸收（前牙区斜形吸收、磨牙区弧形吸收，垂直为主）
3. 吸收常为对称性，多发于第一磨牙及切牙
5. 牙外伤
牙脱位----X线表现：牙周膜间隙增宽，嵌入性牙脱位牙周膜间隙消失，牙冠低于邻牙咬合面
牙折------X线表现：牙折线不整齐的细线条状透射影（新鲜伤），牙根连续性中断；陈旧伤折线为整齐较宽的裂缝。
按位置分为冠折、根折、冠根折
6. 牙根折裂
临床表现：患牙无龋坏，牙冠无折裂，颌面磨耗，牙松动，有牙周炎、深牙周袋。
X线表现：多为纵形，早期根管局部或全部变宽，晚期牙根分离为两薄片；常伴有牙槽骨弧形吸收。
7. 牙发育异常(牙体形态异常；牙齿结构异常；牙齿数目异常；阻生牙)
1 牙体形态异常
畸形中央尖----X线表现：刚萌出的牙咬合面中央窝处，可见圆锥形突起的小牙尖；中央尖磨损或折断，可见牙根短，根管粗大，常伴有根尖感染。
畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙------X线表现：
畸形舌侧尖：舌隆突特别突起，在舌面可见致密高起的小牙尖。
畸形舌侧窝：舌侧窝有一纵行裂沟。
牙中牙：舌侧窝陷入过深，形似一小牙包于牙髓中。
融合牙----- X线表现：牙根、牙冠完全融合；牙根融合；牙冠融合
牙根异常（数目异常；形态异常）-----X线表现：恒磨牙及上颌双尖牙多见；
注意颊舌侧根重叠双层牙周膜影像；确定牙根变异的类型和程度
2 牙齿结构异常
釉质发育不全----X线表现：轻者牙釉质层厚度明显变薄，牙冠部密度减低；重者牙釉质部分或大部分缺损，失去正常牙冠形态
遗传性乳光牙本质---- X线表现：牙冠重度磨损，髓室和根管部分或全部闭塞而显示不清，牙根短而尖细（与釉质发育不全鉴别）
3 牙齿数目异常
额外牙----X线表现：最多见于上颌两中切牙之间，呈圆锥形，根短小；拍摄X线片可确定额外牙的数目、位置、形态及与邻牙的关系
先天缺牙----X线表现：常为对称性；确定缺牙数目
4 阻生牙（最常确定阻生牙的位置）
X线表现----确定阻生方向；牙根数目和形态;阻生牙有无龋坏和根尖情况；与第二磨牙的关系；与下颌管的距离和磨牙后间隙的大小；见于下颌第三磨牙
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