产科超声检查标准与指南
第一节正常妊娠
一、适应证：
1、诊断早、中、晚孕
2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位
3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检
4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案
5、分娩过程中判断胎位和胎先露
二、检查内容：
1、早孕：
（1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。
胎龄判断：孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。之后判断在孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL（mm）＋42。如果在孕囊内没有见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。（2）胎心搏动：
经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。
（3）胚胎的数目：
（4）子宫、附件区和陶氏腔：
子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。
2、中、晚孕：
（1）胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露
（2）测量BPD、FL、HC、AC
（3）筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。
（4）羊水量：
测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。
最大深度：4—8cm
羊水指数AFI：8—18cm
（5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带
孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。
（6）子宫、附件区结构
了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口的关系。
第二节异常妊娠
一、适应征：
1、妊娠期间阴道出血
2、疑有滋养细胞肿瘤
3、宫高、腹围与停经时间不符
4、评价胎儿的生长发育情况
5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史
6、血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等）
7、发现胎儿解剖结构异常后随访
8、疑有胎盘早剥
9、疑有死胎
10、疑有羊水过多或过少
11、多胎妊娠
二、检查内容：
标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显著的解剖结构异常，称为标准检查。在高危妊娠时，要对胎儿进行详细的检查，称为针对性检查。
●时间窗的重要性：
三、常见疾病：
（一）早期流产：
阴道出血是早孕期间的常见症状。常见病因有：（1）受精卵着床时底蜕膜出血：阴道出血常常短暂，而且是自限性的。超声检查结果正常。（2）早期流产。（3）异位妊娠。（4）滋养细胞疾病。
1、临床表现：
先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张，临床诊断并无困难，超声检查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但
仍未自然排出。
2、声像图表现：
（1）宫内早孕、宫腔内积血：子宫内见胎囊，可见胎心胎动，胎囊周围可出现无回声区（积血），胎囊可下移呈水滴状。
（2）宫内早孕、胎囊位置下移：子宫颈口已开，胎囊已达宫体或子宫下段。
（3）宫内早孕、胚胎残留：子宫小于孕周，宫腔内尚残留胚胎物，仍有阴道出血。
（4）胚胎停育：子宫小于孕周，可见胎芽但无胎心搏动。
（二）异位妊娠：
1、临床表现：患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块时应考虑异位妊娠。部分患者有异位妊娠破裂大出血，而致出血性休克。尿HCG呈阳性或血HCG升高。
2、声像图表现：
（1）子宫腔内无胎囊。内膜增厚，可出现假胎囊（单环状无回声）。（2）附件区包块：当宫外孕未破裂时，包块有时可见胎囊、胎芽，约20%可见胎动搏动，可肯定诊断；宫外孕破裂时，附件区包块依据病程长短可表现为环状中强回声或不均匀中低回声包块。
（3）子宫直肠窝内有积液。有时积液量大，内有点状强回声。
3、鉴别诊断：
①宫内孕：
②早期流产：异位妊娠子宫腔内假胎囊有时被误认为是宫内孕可流产。
③黄体破裂出血：患者有腹痛和内出血的症状，子宫直肠窝内可有大量积液而且附件区可出现不均匀中低回声包块，形态上与异位妊娠很相近。但是患者包块位于卵巢内，缺乏停经史，血HCG阴性。
（三）葡萄胎：
葡萄胎分：（1）完全性葡萄胎（CHM）：整个子宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生；（2）部分性葡萄胎（PHM）：多数为三倍体，有胚胎（已死或存活），胎盘部分绒毛有水肿，并有滋养细胞增生。
1、临床症状
在妊娠早期或中期，出现不规则阴道出血，子宫正常或增大，血HCG异常增高，常有卵巢黄素囊肿。
2、声像图表现：
完全性葡萄胎：
（1）宫腔内充满蜂窝样无回声区，无回声大小、形态不一。未见胎囊及胎儿结构。
（2）两侧卵巢增大，出现多房囊肿。
（3）子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。
部分性葡萄胎；
（1）胎盘增大（厚度＞4cm），胎盘内见到多数无回声区，大小不一。（2）可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长迟缓。（3）典型的超声表现发生相对较晚。
3、鉴别诊断：
滞留流产：胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是些时子宫小于孕周，血HCG水平明显降低，有利于鉴别。
（四）恶性滋养细胞疾患——侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌：
病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。多数发生于葡萄胎清除后6个月内。绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、或足月分娩后，少数发生于异位妊娠后。绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或海绵状回声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成黄素化囊肿。
1、临床表现：
葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，子宫复原不佳，血HCG升高。部分患者出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。
2、声像图表现：
（1）子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。部分病灶可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁浸润。
（2）彩超病灶内见极其丰富血流，血流特点为高速低阻血流。彩超对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。
（3）附件区可见无回声区，内有分隔。
（4）超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。
3、鉴别诊断：
其他病因造成的动静脉瘘：各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损伤造成创伤性子宫动静脉瘘时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝，无特异性。此时应结合患者的临床表现血HCG动态改变加以诊断。
（五）胎儿先天性畸形：
1、临床表现：
